《屈光手術學》是北京人民衛生出版社為眼視光學專業用教材而匯集本領域中學有專精的教授、醫師、學者共同參與，貢獻所長編寫而成。《屈光手術學》做為一門學科也僅僅是最近幾年的發展，但是發展快速，設備推陳出新，目不暇及，技術更是日新月異，因此也是最難編寫的教材。
　　感謝本書的編者同仁，將他們各自上萬例手術的經驗和教訓寫下來，將給這個領域的初學者和後來者很好的啟發，少走彎路，精益求精。本書綜合臨床經驗及相關學術研究，理論實用兼具，不僅是初學者的最佳教材，亦可做為在這領域浸潤多年者溫故知新的最佳參考書。
作者簡介 主　編　王勤美
副主編　陳躍國　趙少貞
編　者（以姓氏筆劃為序）王　錚（中山大學）王　雁（南開大學眼科醫院）王勤美（溫州醫學院眼視光學院）李　瑩（中國醫學科學院北京協和醫學院）沈　曄（浙江大學醫學院附屬第一醫院）張豐菊（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）陳躍國（北京大學第三醫院）周行濤（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院）趙少貞（天津醫科大學眼視光學院眼科中心）      編寫秘書　張　佳（溫州醫學院眼視光學院）
臺灣出版編審　張朝凱（臺灣元培科技大學助理教授）
　　【本書經中國北京人民衛生出版社授權宏欣文化事業有限公司出版】

前言5臺灣出版序7
第一章　屈光手術的歷史、現狀和發展17
第二章　屈光手術學的基本概念和原則21第一節　屈光手術的生物學基礎21一、角膜解剖生理與切口癒合21二、全眼與角膜生理光學29三、角膜生物力學30四、晶狀體、睫狀體和調節機制33五、淚膜的結構和功能35第二節　屈光手術的定義和分類37一、屈光手術的定義37二、屈光手術的分類37第三節　屈光手術的原則39一、屈光手術的一般原則39二、屈光手術的視光學原則39第四節　理想的屈光手術40
第三章　手術對象的檢查和評估42第一節　一般檢查42一、一般資料42二、病史的採集43三、全身情況43四、外眼43五、屈光間質44六、眼底44七、眼軸長度45八、眼壓46第二節　主要檢查46一、視力46二、屈光力48三、角膜厚度49四、角膜地形圖與角膜形態50五、角膜水平直徑56六、瞳孔直徑與形態56七、前房深度57八、拱高57第三節　特殊檢查57一、淚膜58二、對比敏感度與對比度視力58三、眩光與散射光檢查60四、波前像差61五、優勢眼65六、調節與集合65七、雙眼單視功能66八、角膜內皮細胞67九、眼位、Kappa角與眼動67十、其他檢查67第四節　屈光手術的適應症68第五節　屈光手術的禁忌症68第六節　手術對象評估與手術設計70一、屈光手術量表70二、心理量表72三、手術對象總體評估74四、手術設計75
第四章　屈光手術的器械和設備82第一節　準分子雷射機82一、準分子雷射產生的機制82二、準分子雷射機的基本構成和性能82三、準分子雷射的光學原理83四、準分子雷射的種類及其特徵84五、準分子雷射的生物學特性85六、準分子雷射的副作用及對人體的影響85七、常用準分子雷射機的特點85第二節　飛秒雷射機87一、飛秒雷射的概念87二、飛秒雷射機的基本構成和性能88三、飛秒雷射機的工作原理88四、飛秒雷射的種類及其特徵88五、飛秒雷射的生物學特性90六、飛秒雷射的副作用及對人體的影響90七、不同飛秒雷射機的特點與比較90第三節　顯微角膜板層刀91一、顯微角膜板層刀的基本結構和附件91二、顯微角膜板層刀的使用與注意事項92三、顯微角膜板層刀的種類及其優缺點93第四節　其他角膜屈光手術器械94第五節　眼內屈光手術器械94第六節　鞏膜手術器械94
第五章　雷射角膜屈光手術96第一節　準分子雷射角膜表面切削術96一、概述96二、手術機制96三、適應症和禁忌症97四、手術方法99五、手術併發症及預防和處理99六、術後追蹤、影響因素和轉歸106第二節　乙醇法準分子雷射上皮瓣下角膜磨鑲術107一、概述107二、手術機制108三、適應證和禁忌症108四、手術方法109五、手術併發症及預防和處理110六、術後追蹤、影響因素和轉歸111第三節　機械法準分子雷射上皮瓣下角膜磨鑲術112一、概述112二、手術機制112三、適應症與禁忌症112四、手術方法113五、手術併發症及預防和處理115六、術後追蹤、影響因素和轉歸115第四節　準分子雷射原位角膜磨鑲術115一、概述115二、手術機制116三、適應症和禁忌症116四、手術方法117五、手術併發症及預防和處理122六、術後追蹤、影響因素和轉歸134七、眼部手術後的雷射原位角膜磨鑲術136第五節　前彈力層下雷射角膜磨鑲術137一、概述137二、手術機制137三、適應症和禁忌症137四、手術方法137五、手術併發症及預防和處理138六、術後追蹤、影響因素和轉歸138第六節　飛秒雷射手術138一、概述138二、手術機制139三、適應症和禁忌症140四、手術方法140五、手術併發症及預防和處理143六、術後追蹤、影響因素和轉歸145
第六章　非雷射角膜屈光手術146第一節　放射狀角膜切開術及其改良術146一、概述146二、手術機制146三、適應症和禁忌症146四、手術方法147五、手術併發症及預防和處理151六、術後追蹤、影響因素和轉歸152第二節　角膜膠原交聯術153一、概述153二、手術機制154三、適應症和禁忌症154四、手術方法154五、手術併發症及預防和處理155六、術後追蹤、影響因素與轉歸155第三節　角膜熱成形術155一、手術原理155二、適應症和禁忌症156三、手術方法156第四節　角膜基質環植入術157一、概述157二、手術機制157三、手術方法159四、適應症和禁忌症161五、術前檢查162六、術後處理162七、手術併發症及預防和處理162八、基質環取出和更換163第五節　其他角膜屈光手術164一、角膜鬆解切開術164二、角膜楔形切除術165三、角膜磨鑲術166四、角膜內鏡片術167五、角膜表面鏡片術168六、原位角膜磨鑲術169
第七章　屈光性晶狀體置換術171第一節　白內障摘出與人工晶狀體植入171一、白內障手術簡史171二、白內障手術如何實現從復明手術到屈光手術的轉變172三、白內障手術的術前檢查172四、白內障手術的適應症173五、白內障摘出手術方法173六、人工晶狀體植入術174第二節　屈光性晶狀體置換與人工晶狀體植入183一、概述183二、視光學原理183三、適應症和禁忌症184四、術前檢查184五、手術方法184六、手術併發症及其預防和處理185七、手術後追蹤185
第八章　有晶狀體眼人工晶狀體植入187第一節　概述187一、有晶狀體眼人工晶狀體的歷史187二、有晶狀體眼人工晶狀體的視光學意義187三、有晶狀體眼人工晶狀體的分類188四、有晶狀體眼人工晶狀體的生理要求189第二節　手術準備190一、術前檢查190二、適應症190三、禁忌症190四、人工晶狀體度數的計算191第三節　手術方法191一、前房型有晶狀體眼人工晶狀體植入191二、後房型有晶狀體眼人工晶狀體植入191三、術後處理192第四節　手術併發症及處理194一、術中併發症194二、術後併發症194第五節　複曲面人工晶狀體矯正散光195一、複曲面有晶狀體眼人工晶狀體195二、複曲面有晶狀體眼人工晶狀體的適應症195三、複曲面有晶狀體眼人工晶狀體的手術特點195四、複曲面有晶狀體眼人工晶狀體的併發症196第六節　有晶狀體眼人工晶狀體植入的評價196
第九章　鞏膜手術198一、概述198二、手術原理198三、手術材料199四、手術適應症199五、手術方法199六、手術併發症及預防和處理203
第十章　老視手術205一、老視機制和手術原理205二、老視手術的分類205三、老視手術的檢查和評估206四、經角膜老視手術207五、經眼內老視手術209六、雷射老視逆轉手術209
第十一章　屈光手術的聯合手術211第一節　概述211一、手術適應症211二、手術時機211第二節　角膜與眼內屈光手術的聯合211一、有晶狀體眼人工晶狀體植入術聯合準分子雷射角膜手術211二、透明晶狀體摘除術聯合準分子雷射角膜手術212三、眼內屈光手術聯合角膜散光矯正術212第三節　眼內屈光手術的聯合212一、雙人工晶狀體植入212二、有晶狀體眼和無晶狀體眼人工晶狀體的聯合植入213第四節　其他聯合方式213
第十二章　屈光手術臨床路徑和標準化214一、治療近視的屈光手術214二、治療遠視的屈光手術225三、治療散光的屈光手術226四、治療老視的屈光手術227
參考文獻230中英文對照索引231

第二章　屈光手術學的基本概念和原則第一節　屈光手術的生物學基礎一、角膜解剖生理與切口癒合（一）角膜解剖角膜呈透明狀態，約占纖維膜的前1/6。成年人角膜水平徑平均11.7mm（11.0～12.5mm），女性略小；垂直徑略短，平均10.2mm（10.0～11.5mm）。3歲以上兒童的角膜直徑已接近成人。中央瞳孔區附近大約4mm直徑的圓形區內近似球形，其中各點的曲率半徑基本相等，而中央區以外的中間區和邊緣部角膜較為扁平，各點的曲率半徑不盡相同。角膜前表面的曲率半徑在水平方向為7.8mm，垂直方向為7.7mm；角膜後表面的曲率半徑為6.2～6.8mm。角膜厚度各部位有所不同，中央部最薄，平均為0.5mm，周邊部約為1mm。角膜的表面積約為1.3cm2，占眼球總面積的1/14。角膜分為五層，由前向後依次為：上皮細胞層（epithelium）、前彈力層（lamina elastica anterior）、基質層（stroma）、後彈力層（lamina elastica posterior）和內皮細胞層（endothelium）。1.角膜上皮層　由外胚層分化形成。是角膜最外邊一層，解剖上與結膜相延續。在角膜中央處的上皮層最薄，厚約50～60μm，約占全角膜厚度的10％，由5～6層細胞所組成。角膜周邊的上皮層增厚，約70～80μm，細胞增加到8～10層。上皮層的折射率為1.375～1.543，各家報告差異較大。複層上皮細胞共分為三種：基底細胞（basal cells）、翼狀細胞（wing cells）和表層細胞（superficial cells）。在基底細胞與翼狀細胞層間偶爾可見淋巴細胞和吞噬細胞。（1）基底細胞層：為單層細胞，位置最深。細胞的底部與前彈力層毗鄰，頂部與翼狀細胞連接，每個細胞的大小和形狀基本一致，為多角形、高柱狀，高18μm、寬10μm。基底細胞底部的細胞膜厚約8nm，與後面的基底膜之間存在約11nm寬的間隙。底部細胞膜有許多半橋粒（half-desmosomes），從半橋粒發出一些微細纖維，穿過間隙與基底膜相連接，有些甚至繼續向深部延伸，穿過基底膜進入前彈力層。這些半橋粒有利於上皮層穩固地附著在前彈力層上。電鏡顯示基底膜為完整的嗜鋨酸層，厚約480Å。基底膜厚度在角膜不同部位有所不同，中央部薄，周邊部厚。基底膜與後面的前彈力層混合在一起，界限不清楚。相鄰基底細胞的側壁細胞膜以橋粒（desmosomes）及粘連斑（maculae adherens）相連接，但後者較為少見。在基底細胞之間存在著單樹突或多樹突的無髓鞘神經。基底細胞與前面的翼狀細胞之間的細胞膜存在橋粒連接，偶爾也可見粘連斑。（2）翼狀細胞：為多角形，在角膜中央區有2～3層，周邊部為4～5層。翼狀細胞的前面呈凸面，後面呈凹面。它向側面延伸變細，形似翼狀，與其相鄰的細胞及基底細胞相連接，故此得名。當基底細胞進行有絲分裂並向前移入翼狀細胞層時，翼狀細胞仍保持其多角形，但逐漸變細。翼狀細胞層的細胞膜顯示出明顯的交錯對插（interdigitation）。翼狀細胞之間及翼狀細胞與基底細胞之間以橋粒相連接。翼狀細胞層的橋粒連接比基底細胞層多，尤其是位於翼狀細胞層表面細胞的橋粒連接更多，翼狀細胞層中的粘連斑也比基底細胞層常見。（3）表層細胞：為雙層細胞結構。細胞長而細，長約45μm，厚約4μm。細胞核扁平，長約25μm。在翼狀細胞層與表層細胞之間，橋粒連接和粘連斑更多見。在上皮細胞層中，粘連小帶（zonula occludens）僅見於表層細胞。這種粘連小帶存在於鄰近角膜表面的細胞側壁，緊接角膜前的淚膜。如果細胞的表層完好，其前面的細胞膜就會有許多小的微皺褶（microplicae）和微絨毛（microvilli）。微皺褶高0.5μm，粗0.5μm；微絨毛高0.5～1.0μm，粗約0.5μm。微皺褶和微絨毛是表面上皮細胞正常結構的一部分，對淚膜在角膜上滯留起重要作用。2.前彈力層　是由膠原纖維和交聯黏蛋白隨機組成的連續緻密的透明膜，過去認為這是一層特殊的膜，又名Bowman膜（Bowman,s membrane）。目前仍未明確前彈力層是由上皮細胞合成的纖維組成，還是基質層分化出的特殊一層，還是由上皮與基質共同作用的結果。前彈力層厚約8～14μm，前表面光滑，與角膜上皮的基底膜相毗鄰，後表面與基質層融合在一起。前彈力層除了Schwann細胞延伸到該層以外，不存在其他細胞成分。Schwann細胞的延伸部分沿著神經穿過的隧道到達角膜上皮層。在角膜周邊部，前彈力層變薄，可出現細胞，甚至毛細血管。前彈力層中的膠原纖維粗細均勻一致，直徑為14～16nm。膠原纖維周圍的間隙被黏蛋白所填充，與基質層的成分相似。但是前彈力層的膠原纖維直徑只有基質層纖維的1/2～2/3，主要由Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ和Ⅶ型膠原組成，排列鬆散且不規則，尤其是角膜周邊部的前彈力層纖維排列鬆散，其膠原纖維逐漸與球結膜的膠原纖維相融合。前彈力層抵抗力弱、易受損、無再生能力。前彈力層在PRK術時被雷射切削而消失，在LASIK術後則得以保留。3.角膜基質層　由中胚層分化形成。基質層由膠原纖維所構成，厚約500μm，占整個角膜厚度的90％。角膜基質層共含有200～250個板層，板層相互重疊在一起。每一板層厚約2μm，寬9～260μm，長度橫跨整個角膜。板層與角膜表面平行，板層之間也平行。角膜板層由膠原纖維組成，膠原纖維集合成扁平的纖維束，纖維束互相接合，形成規則的纖維板，纖維板層層緊密重疊，構成基質層。