罹患「短暫性腦缺血發作」(Transient Ischemic Attack, TIA) 的病人，在一週內發生腦梗塞的機率可高達百分之十。

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若能有效減少這群病患腦梗塞的發生率，應該是非常有經濟效益的事。

根據一篇在Lancet期刊發表的臨床研究〈EXPRESSstudy〉(1)，其結果是令人鼓舞的。

這是一個在英國牛津地區，附屬於OxfordVascularStudy(OXVASC)的前瞻性研究。

本研究分為兩期；研究團隊在第一期初建立了一個提供基層醫師轉介TIA或輕度中風病患的特別門診。

第二期的重大差異在於取消了特別門診的預約制度，改採隨到隨服務的方式。

如此可將病人由基層醫師轉診至特別門診治療的中數(median)時間由第一期的三天縮短為第二期的小於一天。

其結果是將TIA病患三個月內的中風發生率由第一期的10.3%，大幅減少為第二期的2.1%(p=0.0001)。

統計起來，第一期病患由發病至服用藥物的中數時間為二十天，而在第二期則為一天。

兩期的治療差異在於第二期病患有較多人服用雙重抗血小板劑(Aspirin及Clopidogrel)、降血脂劑、及一種以上的降血壓藥物等。

作者的結論是儘快評估TIA病患並投予相關的預防性藥物，可大幅減少三個月內發生中風的相對危險率達80%。

筆者看了EXPRESS兩期的藥物比較後，產生了兩個疑問。

第一是降血壓藥物的使用時機：在TIA和輕度中風急性期使用降血壓藥物和ㄧ般“在腦缺血性中風一至二週內勿積極控制血壓”的觀念有所牴觸。

在美國的NationalStrokeAssociation的TIA治療指引(2)中同樣也提到“Itisusuallyadvisabletowait7to14daysbeforestartingbloodpressure-loweringmedication”。

於Lancet本文中並未提及發病後降血壓藥物的使用時間。

第二是抗血小板藥物的使用。

EXPRESS研究設計為如果病患接受評估時未超過發病48小時，先立即給予loadingdoseAspirin300mg及Clopidogrel300mg，之後再處方長期Aspirin75mg/day及ㄧ個月的Clopidogrel75mg/day。

第二期病患有49%接受此合併療法，而第一期病患只有10%。

筆者的疑問在於，根據MATCH(3)及CHARISMA(4)等研究報告，合併療法和單獨使用Clopidogrel或Aspirin相比，合併療法並未具有顯著降低心血管事件發生率的效果，而且都合併較高的出血副作用。

EXPRESSstudy的作者雖然宣稱嚴重出血的風險極低，未來還需要更多正面的證據來支持此療法。

我想目前還是遵循腦中風學會的治療指引吧!本篇另外一個有趣的發現是第二期接受頸動脈手術的病患，在一週內施行的比例為40%，而第一期病患則為零。

對於高度狹窄的內頸動脈施行內膜刮除術已經證實可以改善病患的預後，但是對於開刀的時機則有不同的見解。

根據Rothwell等人對於EuropeanCarotidSurgeryTrial(ECST)及NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCENT)中病患的再分析發現，手術的預防效益隨著症狀發生後手術的時間延遲而遞減(5)。

甚至在50-69%狹窄程度的病患，症狀發生十二週後再進行手術的話，追蹤下來已不具腦中風的預防效果。

Rothwell等人建議應該儘快在兩週內對於適當的病患進行手術。

EXPRESS的發現也呼應了這個觀點。

臨床醫師總是希望能有個臨床量表可以幫助我們將有限的資源和心力投注在高危險群

鍾太太的風險評估是5分，加上心電圖呈現「心房顫動」的心律不整，所以會建議她住院評估、治療。

簡單總結記起來 1. 「暫時性腦缺血」（TIA ...2018年5月29日星期二暫時性腦缺血–缺血性腦中風的前兆女人,內科,老年人,吳奇霖,男人,神經系統,神經科,循環系統,醫師,關心血糖,顧好心血管疑似中風，黃金期儘快急診評估58歲的鍾太太是個家庭主婦，最近一年來偶發胸悶、心悸的症狀，但是每一次發作，都是幾分鐘就好轉，雖然不舒服，卻也不影響生活。

有一天和先生在公園騎自行車運動，突發一陣心悸讓她停下腳步，先生讓她坐下休息，她卻沒有比較舒服，剛喝下一口水，突然覺得左邊手腳一陣沒力，慌張地對先生說，「我覺得不大對勁，趕快幫我叫救護車。

」在急診室中，電腦斷層沒有看到腦出血的跡象，左側手腳沒力氣的情況也慢慢恢復正常，這時距離在公園發生事情時，已經超過一個小時了。

因為這是黃金期內發生的疑似腦中風，急診醫師已在第一時間電話通知神經科醫師一同進行評估。

急診醫師重點地簡報鍾太太的病況，「58歲女性，一個小時前發生由家屬送來的，左邊手腳偏癱，電腦斷層沒看到腦出血，現在已經完全恢復，血壓150/95毫米汞柱，沒有糖尿病病史。

」「有沒有其他神經學症狀？其他檢查有沒有異常？」我一邊瀏覽電腦斷層，一邊詢問。

「其他神經學檢查都正常，但心電圖發現心律不整，應該是心房顫動，這是可能的原因吧！病床旁是病人的丈夫。

」急診醫師的眼神從螢幕前移開，看了看角落的病床。

我點了點頭，便走向了鍾先生。

鍾先生一臉焦急站在病床邊，病床上的鍾太太臉色蒼白，閉目養神。

「是鍾太太的家屬嗎？你好，我是神經科醫師。

」因為來到急診的病人及家屬，情緒大多極度焦慮，我盡量保持平穩的語氣，鍾先生從焦慮中警覺起來，點了點頭。

花了點時間為鍾太太做了完整的神經學檢查，果然都恢復正常。

症狀恢復，仍然危機四伏「鍾太太的症狀看來都恢復了。

」鍾太太聽了我的說明，神情才略略放鬆，有了一點笑容。

但是鍾先生仍然一臉憂慮，「嚇死我們了，這算不算是中風呀？為什麼會發生這樣的恐怖的症狀？要不要住院治療呀？」鍾先生一連串的問題把鍾太太嚇壞了，「都恢復了，應該可以回家吧！大不了我再回門診追蹤就好了。

」我這時也放鬆了之前嚴肅的表情，以比較溫和的口氣說，「鍾太太不要緊張，妳先生提出的都是很好的問題，我來一一回答。

」「首先，鍾太太妳發生的症狀叫做『暫時性腦缺血』(TransientIschemicAttack,TIA)，是缺血性腦中風的前兆，如果放著不處理，有可能會復發腦中風，而且妳的心電圖檢查發現『心房顫動』，所以建議要住院評估及治療。

」鍾先生點點頭，而鍾太太則斂起原本已經放鬆的表情。

我拍拍鍾太太的肩膀，「不要擔心，我進一步解釋為什麼妳需要住院？」什麼是「暫時性腦缺血」？暫時性腦缺血（TIA）的症狀就跟一般腦中風一模一樣，但是因為阻塞血管的血栓，很快又自行溶解或散掉，所以神經細胞（包括：大腦、小腦、脊髓及視網膜的細胞）只是暫時地失去功能，仍「未發生不可逆的傷害」，所以當血流又及時恢復供應時，神經細胞的功能隨即完全恢復。

這樣暫時性腦缺血的症狀，代表著身上的血管，一定有一些容易發生阻塞的危險因子該去解決。

好比自來水廠發生不預期停水，但是還沒造成大家生活混亂時，又修復並恢復供水，這時通常代表著，自來水廠應該完整檢查一下整條水管線，以免再次停水，造成不可逆的損失。

再次腦缺血的風險評估（ABCD2Score）如同鍾太太一樣，發生疑似中風的症狀時，請馬上到急診評估及治療。

如果症狀在幾個小時內就完全恢復，也不代表不需要住院觀察，可以根據「暫時性腦缺血的風險評估」（ABCD2score），來評估是否需要住院。

A(Age)年齡大小●年齡大於60歲給1分● 年齡小於60歲給0分B(BloodPresure)血壓高低● 血壓高於140/90mmHg給1分● 血壓低於140/90mmHg給0分C (Clinicalfeatures)臨床症狀● 單側肢體無力，給2分● 只有語言障礙，給1分D(Diabetes)糖尿有無● 有糖尿病，給1分● 沒糖尿病，給0分D(Duration)發作時間● 臨床症狀發生超過一小時，給2分● 臨床症狀發生小於一小時，給1分● 臨床症狀發生小於十分鐘，給0分將上述的分數加總，可以預估48小時內發生缺血性腦中風的機率。

★低風險族