財訊雙週刊／讓你拿不到理賠金的10大錯誤 | 膽囊切除保險理賠富邦
這顯示民眾遇到「保險不理賠」的情形相當普遍，也凸顯民眾與保險 ... 內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，保險 ...回首頁facebookLINEtwitter複製連結ETtoday新聞雲手機版新聞雲AppsETtoday新聞雲›ETtoday財經雲2013-09-2202:16文／謝欣菁許多民眾購買保險，不就是圖個「事故發生後能夠獲得一定的保障」。
然而，從財團法人金融消費評議中心的統計中發現，壽險類申訴案件的爭議類型，首先是「理賠金額認定」，其次是「承保範圍」及「延遲給付」。
部分癌症險 不給付安寧病房這顯示民眾遇到「保險不理賠」的情形相當普遍，也凸顯民眾與保險公司對於「理賠」標準的認定，存在極大的差距。
為了盡可能降低理賠爭議，並且幫忙保戶爭取到保險金，以下由理賠專家們所歸納出來的失敗案例典型，或許可以提供給所有保戶參考，避免再犯。
[廣告]請繼續往下閱讀...1.事故項目與保單的「定義不符」，也就是「保障範圍定義不同」。
例如依據住院醫療險所定義的「醫院」，是指依照《醫療法》規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院，但不包專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的的醫療機構。
又像是在急診室吊點滴3、4小時，但一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才符合申請急診保險金的條件；或是待超過12個小時，就等同住院，可請領住院日額保險金。
再例如住在低窪地區，且騎機車或開車的保戶，只有向產險公司投保汽車車體損失險，卻忘了加保颱風洪水險。
一旦車子因為颱風豪雨所淹沒，也是沒有辦法領到保險金的。
2.事故項目是「除外不保」的項目，或是保單契約條款中並未包括的項目，未來就不可能領到保險金。
例如從事攀岩、跳傘而死亡，在意外險中是屬於「除外不保」的項目；另外，住院醫療險把「流產」列為「除外不保」項目，只有婦嬰險或婦女險才有涵蓋。
又例如有些癌症險並不給付安寧病房，或是癌症併發症的住院及治療，以及多數癌症險的保障項目，並不包括「原位癌」。
被保險人已經檢查出有膽結石，並在保單批注上注明「膽結石相關除外不保」之後，未來因為膽結石發作而住院治療，並進行摘除手術的費用，保險公司就不會給付。
保戶隱匿 保險公司可解約3.投保前未誠實告知。
跟據《保險法》第64條的規定，在訂立保險契約時，要保人（保戶）對於保險人（保險公司）的書面詢問，應該要「據實說明」。
假設保戶故意隱匿，或因過失遺漏，或者說明不實，而且足以變更或減少保險公司對於危險的估計，除非保戶能夠證明「危險發生與未說明的事實有關」，否則，保險公司得以在發現時，或危險發生後「解除契約」。
而且，保險公司還可以不退還保戶「已繳保費」。
但是，如果保險公司知道有「解除原因」之後，超過1個月而不行使這項「解除契約權」，或是契約訂立後經過2年，就算保險公司有可以解除契約的原因，也不能解除契約。
還有一種是意外傷害險中最常見的，那就是原投保職業類別是「第一類別（例如內勤行政人員）」，後來卻因為轉換工作，變成要依「更高（例如第四類別）職業類別」投保，但如果發生的事故與新職業類別有關（在送貨時發生意外），保險公司可以主張不理賠。
4.等待期未滿，或是疾病在保單等待期中發生的。
一般以健康險為例，其中所指的「疾病」，是指被保險人（保戶）自附約生效日起，持續有效第31（或61、91）日開始，或復效日、續保日起所發生的疾病才算。
也就是說，這段期間所發生疾病且住院或治療，保險公司依照契約是不會給予理賠的。
5.發生事故與理賠項目無關（無因果關係）。
例如意外險是「因為意外傷害所導致（非疾病造成）」，且「不可預見（或預防）」，不是所有「預料之外」都是意外傷害險所理賠的範圍。
所以，凡是過勞、中暑、自己吃東西不小心食物中毒等，都不能申請意外傷害險或意外傷害醫療險的理賠。
又例如最常引發理賠爭議的「先天性疾病不理賠」的情形，如果保戶能夠證明，發生事故（疾病）並不屬於「先天性疾病」，才可能得以向保險公司申請到理賠金。
未達或超過理賠時效拒賠6.並未達到或是超過理賠時效。
其中最明顯的三個例子，一個是「投保壽險2年內自殺，保險公司將不予理賠」（但如果是「故意自殺行為」，意外傷害與住院醫療險都不會理賠）。
另一個則是「理賠請求權」是有時效性的。
然而，從財團法人金融消費評議中心的統計中發現，壽險類申訴案件的爭議類型，首先是「理賠金額認定」，其次是「承保範圍」及「延遲給付」。
部分癌症險 不給付安寧病房這顯示民眾遇到「保險不理賠」的情形相當普遍，也凸顯民眾與保險公司對於「理賠」標準的認定，存在極大的差距。
為了盡可能降低理賠爭議，並且幫忙保戶爭取到保險金，以下由理賠專家們所歸納出來的失敗案例典型，或許可以提供給所有保戶參考，避免再犯。
[廣告]請繼續往下閱讀...1.事故項目與保單的「定義不符」，也就是「保障範圍定義不同」。
例如依據住院醫療險所定義的「醫院」，是指依照《醫療法》規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院，但不包專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的的醫療機構。
又像是在急診室吊點滴3、4小時，但一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才符合申請急診保險金的條件；或是待超過12個小時，就等同住院，可請領住院日額保險金。
再例如住在低窪地區，且騎機車或開車的保戶，只有向產險公司投保汽車車體損失險，卻忘了加保颱風洪水險。
一旦車子因為颱風豪雨所淹沒，也是沒有辦法領到保險金的。
2.事故項目是「除外不保」的項目，或是保單契約條款中並未包括的項目，未來就不可能領到保險金。
例如從事攀岩、跳傘而死亡，在意外險中是屬於「除外不保」的項目；另外，住院醫療險把「流產」列為「除外不保」項目，只有婦嬰險或婦女險才有涵蓋。
又例如有些癌症險並不給付安寧病房，或是癌症併發症的住院及治療，以及多數癌症險的保障項目，並不包括「原位癌」。
被保險人已經檢查出有膽結石，並在保單批注上注明「膽結石相關除外不保」之後，未來因為膽結石發作而住院治療，並進行摘除手術的費用，保險公司就不會給付。
保戶隱匿 保險公司可解約3.投保前未誠實告知。
跟據《保險法》第64條的規定，在訂立保險契約時，要保人（保戶）對於保險人（保險公司）的書面詢問，應該要「據實說明」。
假設保戶故意隱匿，或因過失遺漏，或者說明不實，而且足以變更或減少保險公司對於危險的估計，除非保戶能夠證明「危險發生與未說明的事實有關」，否則，保險公司得以在發現時，或危險發生後「解除契約」。
而且，保險公司還可以不退還保戶「已繳保費」。
但是，如果保險公司知道有「解除原因」之後，超過1個月而不行使這項「解除契約權」，或是契約訂立後經過2年，就算保險公司有可以解除契約的原因，也不能解除契約。
還有一種是意外傷害險中最常見的，那就是原投保職業類別是「第一類別（例如內勤行政人員）」，後來卻因為轉換工作，變成要依「更高（例如第四類別）職業類別」投保，但如果發生的事故與新職業類別有關（在送貨時發生意外），保險公司可以主張不理賠。
4.等待期未滿，或是疾病在保單等待期中發生的。
一般以健康險為例，其中所指的「疾病」，是指被保險人（保戶）自附約生效日起，持續有效第31（或61、91）日開始，或復效日、續保日起所發生的疾病才算。
也就是說，這段期間所發生疾病且住院或治療，保險公司依照契約是不會給予理賠的。
5.發生事故與理賠項目無關（無因果關係）。
例如意外險是「因為意外傷害所導致（非疾病造成）」，且「不可預見（或預防）」，不是所有「預料之外」都是意外傷害險所理賠的範圍。
所以，凡是過勞、中暑、自己吃東西不小心食物中毒等，都不能申請意外傷害險或意外傷害醫療險的理賠。
又例如最常引發理賠爭議的「先天性疾病不理賠」的情形，如果保戶能夠證明，發生事故（疾病）並不屬於「先天性疾病」，才可能得以向保險公司申請到理賠金。
未達或超過理賠時效拒賠6.並未達到或是超過理賠時效。
其中最明顯的三個例子，一個是「投保壽險2年內自殺，保險公司將不予理賠」（但如果是「故意自殺行為」，意外傷害與住院醫療險都不會理賠）。
另一個則是「理賠請求權」是有時效性的。