住院接受大腸鏡檢查保險公司說不賠 | 大腸息肉切除住院
小智因身體不適到醫院求診，幾日後辦理住院接受大腸息肉切除手術，共住院3天。
出院後向保險公司申請健康保險理賠，保險公司卻只給付「手術醫療保險金」， ...:::電子報:::首頁>教育宣導園地>案例分享>案例分享>電子報案例分享>評議案例分享>住院接受大腸鏡檢查保險公司說不賠字級設定：最小字一般字最大字[Ctrl]+[+]：可放大字體,[Ctrl]+[-]：可縮小字體友善列印轉寄好友住院接受大腸鏡檢查保險公司說不賠申請人怎麼說…小智因身體不適到醫院求診，幾日後辦理住院接受大腸息肉切除手術，共住院3天。
出院後向保險公司申請健康保險理賠，保險公司卻只給付「手術醫療保險金」，而不給付「住院醫療保險金」。
小智認為本次住院，確實是聽從醫師指示，並非自己決定，保險公司不給付「住院醫療保險金」，實難令人接受，所以向評議中心提出評議申請。
保險公司怎麼說…基於保險為最大誠信的契約原則，為避免道德危險，我國保險實務及法律見解上，關於住院醫療保險金的給付要件「經醫師診斷有住院之必要性」，在判斷上多採認「不應僅以實際治療之醫師認定，而應由具有相同專業醫師於相同情形會診斷具有住院之必要性者，始符合給付要件。
」之解釋，目的即在避免醫療資源及保險給付的浪費。
根據小智的病歷資料，入院時有接受幾項檢驗，檢查報告均無異常，隔日進行上消化道內視鏡及大腸鏡檢查，並切除大腸息肉，術後無併發症。
臨床上，大部分的大腸息肉沒有症狀，除非大於1公分或出現癌變時才可能有症狀。
依據小智的手術紀錄，息肉大小約為2.5mm，一般而言，應可於門診進行切除，所以未給付住院醫療保險金。
評議委員會怎麼說…以本案情況，小智因大腸鏡檢查前的準備工作住院，屬非必要，只有手術後觀察一天屬合理，故保險公司應給付一天的住院醫療保險金。
判斷理由說給您聽…由條款來看，小智請求保險公司給付住院醫療保險金，須以被保險人確實經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者為要件。
另參照台灣高等法院台南分院103年度保險上字第15號民事判決「關於『經醫師診斷有住院之必要性』，實際治療之醫師認定『有住院必要』固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨」。
因此，有關「住院必要性」之解釋，原則上要尊重實際進行診治之主治醫師的判斷意見，除非主治醫師的判斷明顯違背醫理，處置不符經驗法則或論理法則，才可以推翻。
依據小智的病歷資料，本次是因為「結腸良性腫瘤」住院，住院第一天沒有出血或腹瀉現象，有輕微腹痛，第二天進行全身麻醉大腸鏡檢查。
根據手術紀錄，大腸鏡前進到105公分時遭遇強大阻力，無法再向前推進，所以改以經直腸大腸息肉切除手術進行，隔天確認沒有大量出血或直腸破裂的情形後出院，共住院3天。
一般而言，大腸鏡檢查與直腸息肉切除，現行制度下即使施行全身麻醉，絕大多數個案都可以門診方式施行；而健保局自96年12月10日以後，也不再給付此類住院檢查手術的項目。
但本案小智於接受大腸鏡檢查時發生困難，所以改為經直腸大腸息肉切除手術，此種手術有一定的出血與直腸破裂風險，所以住院觀察一天確認沒有大量腹瀉或便血，尚屬合理。
以本案情況，大腸鏡檢查前的準備工作並無住院的必要，只有手術後觀察一天屬合理，所以保險公司應給付一天的住院醫療保險金。
評議中心提醒…依據「住院醫療費用保險單示範條款」所稱住院，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
所以「經醫師診斷必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」三項要件，皆屬必要。
因醫療技術日益進步，可於門診進行的手術越來越多，例如白內障手術、大腸息肉切除手術等，除非病患情況特殊或病情需要，否則可於門診進行的手術，大多數不會安排住院施行。
保險公司於審核此類案件時，若為拒賠的決定，建議保戶可進一步提供手術記錄或其他記錄，以支持住院手術的必要性。
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出院後向保險公司申請健康保險理賠，保險公司卻只給付「手術醫療保險金」， ...:::電子報:::首頁>教育宣導園地>案例分享>案例分享>電子報案例分享>評議案例分享>住院接受大腸鏡檢查保險公司說不賠字級設定：最小字一般字最大字[Ctrl]+[+]：可放大字體,[Ctrl]+[-]：可縮小字體友善列印轉寄好友住院接受大腸鏡檢查保險公司說不賠申請人怎麼說…小智因身體不適到醫院求診，幾日後辦理住院接受大腸息肉切除手術，共住院3天。
出院後向保險公司申請健康保險理賠，保險公司卻只給付「手術醫療保險金」，而不給付「住院醫療保險金」。
小智認為本次住院，確實是聽從醫師指示，並非自己決定，保險公司不給付「住院醫療保險金」，實難令人接受，所以向評議中心提出評議申請。
保險公司怎麼說…基於保險為最大誠信的契約原則，為避免道德危險，我國保險實務及法律見解上，關於住院醫療保險金的給付要件「經醫師診斷有住院之必要性」，在判斷上多採認「不應僅以實際治療之醫師認定，而應由具有相同專業醫師於相同情形會診斷具有住院之必要性者，始符合給付要件。
」之解釋，目的即在避免醫療資源及保險給付的浪費。
根據小智的病歷資料，入院時有接受幾項檢驗，檢查報告均無異常，隔日進行上消化道內視鏡及大腸鏡檢查，並切除大腸息肉，術後無併發症。
臨床上，大部分的大腸息肉沒有症狀，除非大於1公分或出現癌變時才可能有症狀。
依據小智的手術紀錄，息肉大小約為2.5mm，一般而言，應可於門診進行切除，所以未給付住院醫療保險金。
評議委員會怎麼說…以本案情況，小智因大腸鏡檢查前的準備工作住院，屬非必要，只有手術後觀察一天屬合理，故保險公司應給付一天的住院醫療保險金。
判斷理由說給您聽…由條款來看，小智請求保險公司給付住院醫療保險金，須以被保險人確實經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者為要件。
另參照台灣高等法院台南分院103年度保險上字第15號民事判決「關於『經醫師診斷有住院之必要性』，實際治療之醫師認定『有住院必要』固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨」。
因此，有關「住院必要性」之解釋，原則上要尊重實際進行診治之主治醫師的判斷意見，除非主治醫師的判斷明顯違背醫理，處置不符經驗法則或論理法則，才可以推翻。
依據小智的病歷資料，本次是因為「結腸良性腫瘤」住院，住院第一天沒有出血或腹瀉現象，有輕微腹痛，第二天進行全身麻醉大腸鏡檢查。
根據手術紀錄，大腸鏡前進到105公分時遭遇強大阻力，無法再向前推進，所以改以經直腸大腸息肉切除手術進行，隔天確認沒有大量出血或直腸破裂的情形後出院，共住院3天。
一般而言，大腸鏡檢查與直腸息肉切除，現行制度下即使施行全身麻醉，絕大多數個案都可以門診方式施行；而健保局自96年12月10日以後，也不再給付此類住院檢查手術的項目。
但本案小智於接受大腸鏡檢查時發生困難，所以改為經直腸大腸息肉切除手術，此種手術有一定的出血與直腸破裂風險，所以住院觀察一天確認沒有大量腹瀉或便血，尚屬合理。
以本案情況，大腸鏡檢查前的準備工作並無住院的必要，只有手術後觀察一天屬合理，所以保險公司應給付一天的住院醫療保險金。
評議中心提醒…依據「住院醫療費用保險單示範條款」所稱住院，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
所以「經醫師診斷必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」三項要件，皆屬必要。
因醫療技術日益進步，可於門診進行的手術越來越多，例如白內障手術、大腸息肉切除手術等，除非病患情況特殊或病情需要，否則可於門診進行的手術，大多數不會安排住院施行。
保險公司於審核此類案件時，若為拒賠的決定，建議保戶可進一步提供手術記錄或其他記錄，以支持住院手術的必要性。
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