「眼鏡」壞掉了，醫療實支實付可以理賠嗎？ @ 淺談保險觀念 ... | 眼睛 保險理賠
保險公司說要證明是因為意外事故所引起，須配戴眼鏡才能申請理賠。
... 【醫療實支】：要符合住院或門診手術+ 因意外傷害事故導致眼睛受傷。
淺談保險觀念跳到主文保險很複雜，就讓大仁用「淺談」的方式，幫助您提供合適的建議！想輕鬆搞懂保險，真的就這麼簡單！部落格全站分類：醫療保健相簿部落格留言名片 您好，這裡是淺談保險觀念，我是大仁。
保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約，請由以下資訊聯絡【電子信箱】： [email protected]:57「眼鏡」壞掉了，醫療實支實付可以理賠嗎？網友詢問請問「眼鏡」在甚麼情況下能理賠呢？保險公司說要證明是因為意外事故所引起，須配戴眼鏡才能申請理賠。
但國人普遍近視，幾乎都有配戴眼鏡，那不就等於無法理賠？本文內容稍微複雜，建議慢下來仔細觀看。
大仁以兩大分類，「醫療實支」跟「意外實支」來談。
在討論賠不賠之前，一定要先搞清楚自己投保的險種是哪種。
醫療實支實付首先「眼鏡」是健保不理賠的項目：全民健康保險法第51條下列項目不列入本保險給付範圍：義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
而在醫療險條款中，同樣把「眼鏡」列為除外不賠。
住院醫療費用保險單示範條款被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
這位網友沒有提到自己的保單，不過就詢問內容來看，應該是投保「醫療實支實付」。
因為，如果是意外實支實付，當然要因為意外引起才會理賠。
只有醫療實支實付，才會有「意外事故可以例外理賠」的情形。
接著，讓我們從原理來理解為什麼「眼鏡」會被列為除外項目。
根據呂廣盛教授的《人身保險核保與理賠》一書表示：有關裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品之費用，一般而言認定其並不屬於「醫療費用」之範疇。
其製作究竟應達何種程度始符合標準，實務上欠缺一普遍之日訂標準。
且其發生率亦難以有效且合理的計算，於保險費之計算亦無法有其合理之對價依據。
故將此類給付列為除外項目。
從這邊我們可以得知，由於附屬品的價格高低不一，很難計算損失率，因此被列為不理賠的項目。
問題來了，什麼情況可以理賠「眼鏡」？ 醫療險理賠的前提醫療險理賠的大前提有兩種：一、住院。
二、門診手術。
（不是每個實支實付條款都有，且要注意是否有227限制）要先有這兩項其中一項才有機會理賠。
再來，條款的寫法是「因遭受意外傷害事故所致者」。
簡言之，（住院或門診手術）+（遭受意外事故所致）這兩點要同時符合，才有機會理賠眼鏡。
如果因為車禍導致眼鏡被撞壞，這樣能不能申請醫療實支？答案是：「不行。
」醫療險理賠的大前提是（住院或門診手術），你的眼鏡因為車禍被撞壞，但沒有住院或門診手術。
治療的大前提不符合，就不用再看是否為意外事故了。
「因遭受意外傷害事故所致者」，指的是因為意外需要配眼鏡。
例如眼睛受到撞擊，導致視力下降或模糊（有住院或門診手術），需要配眼鏡，這樣才會符合理賠。
如果你住院的原因是「腳受傷」，眼鏡只是剛好摔壞，這種情況就不符合。
實務案例 因為眼鏡費用不高，很少有法院或評議判決的案例。
大仁好不容易找到一則判決參考： 馬公簡易庭101年馬保險簡字第3號民事宣示筆錄並未因系爭車禍事故受有眼部之傷害，而有裝設眼鏡之需要。
臺灣澎湖地方法院101年保險簡上字第2號民事判決眼鏡費用，依據條款必須因住院治療為前提。
從判決書中得知，理賠要有「治療為前提」+「眼部遭受意外傷害」，要同時符合這兩點才能夠理賠。
單純意外事故導致眼鏡摔壞，無法理賠。
（沒有住院或門診手術/眼睛沒有受傷） 以上，是醫療實支實付的「眼鏡」理賠探討。
接下來，要談到意外實支實付。
意外實支實付在意外實支的條款中，並沒有對「眼鏡」做出除外。
但要因為「眼部受傷」需要配戴眼鏡才可以。
例如異物飛濺，導致眼睛被噴傷，因此在眼科治療，醫師建議重新配眼鏡。
這個時候就可以用意外實支去申請「眼鏡費用」
... 【醫療實支】：要符合住院或門診手術+ 因意外傷害事故導致眼睛受傷。
淺談保險觀念跳到主文保險很複雜，就讓大仁用「淺談」的方式，幫助您提供合適的建議！想輕鬆搞懂保險，真的就這麼簡單！部落格全站分類：醫療保健相簿部落格留言名片 您好，這裡是淺談保險觀念，我是大仁。
保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約，請由以下資訊聯絡【電子信箱】： [email protected]:57「眼鏡」壞掉了，醫療實支實付可以理賠嗎？網友詢問請問「眼鏡」在甚麼情況下能理賠呢？保險公司說要證明是因為意外事故所引起，須配戴眼鏡才能申請理賠。
但國人普遍近視，幾乎都有配戴眼鏡，那不就等於無法理賠？本文內容稍微複雜，建議慢下來仔細觀看。
大仁以兩大分類，「醫療實支」跟「意外實支」來談。
在討論賠不賠之前，一定要先搞清楚自己投保的險種是哪種。
醫療實支實付首先「眼鏡」是健保不理賠的項目：全民健康保險法第51條下列項目不列入本保險給付範圍：義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
而在醫療險條款中，同樣把「眼鏡」列為除外不賠。
住院醫療費用保險單示範條款被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
這位網友沒有提到自己的保單，不過就詢問內容來看，應該是投保「醫療實支實付」。
因為，如果是意外實支實付，當然要因為意外引起才會理賠。
只有醫療實支實付，才會有「意外事故可以例外理賠」的情形。
接著，讓我們從原理來理解為什麼「眼鏡」會被列為除外項目。
根據呂廣盛教授的《人身保險核保與理賠》一書表示：有關裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品之費用，一般而言認定其並不屬於「醫療費用」之範疇。
其製作究竟應達何種程度始符合標準，實務上欠缺一普遍之日訂標準。
且其發生率亦難以有效且合理的計算，於保險費之計算亦無法有其合理之對價依據。
故將此類給付列為除外項目。
從這邊我們可以得知，由於附屬品的價格高低不一，很難計算損失率，因此被列為不理賠的項目。
問題來了，什麼情況可以理賠「眼鏡」？ 醫療險理賠的前提醫療險理賠的大前提有兩種：一、住院。
二、門診手術。
（不是每個實支實付條款都有，且要注意是否有227限制）要先有這兩項其中一項才有機會理賠。
再來，條款的寫法是「因遭受意外傷害事故所致者」。
簡言之，（住院或門診手術）+（遭受意外事故所致）這兩點要同時符合，才有機會理賠眼鏡。
如果因為車禍導致眼鏡被撞壞，這樣能不能申請醫療實支？答案是：「不行。
」醫療險理賠的大前提是（住院或門診手術），你的眼鏡因為車禍被撞壞，但沒有住院或門診手術。
治療的大前提不符合，就不用再看是否為意外事故了。
「因遭受意外傷害事故所致者」，指的是因為意外需要配眼鏡。
例如眼睛受到撞擊，導致視力下降或模糊（有住院或門診手術），需要配眼鏡，這樣才會符合理賠。
如果你住院的原因是「腳受傷」，眼鏡只是剛好摔壞，這種情況就不符合。
實務案例 因為眼鏡費用不高，很少有法院或評議判決的案例。
大仁好不容易找到一則判決參考： 馬公簡易庭101年馬保險簡字第3號民事宣示筆錄並未因系爭車禍事故受有眼部之傷害，而有裝設眼鏡之需要。
臺灣澎湖地方法院101年保險簡上字第2號民事判決眼鏡費用，依據條款必須因住院治療為前提。
從判決書中得知，理賠要有「治療為前提」+「眼部遭受意外傷害」，要同時符合這兩點才能夠理賠。
單純意外事故導致眼鏡摔壞，無法理賠。
（沒有住院或門診手術/眼睛沒有受傷） 以上，是醫療實支實付的「眼鏡」理賠探討。
接下來，要談到意外實支實付。
意外實支實付在意外實支的條款中，並沒有對「眼鏡」做出除外。
但要因為「眼部受傷」需要配戴眼鏡才可以。
例如異物飛濺，導致眼睛被噴傷，因此在眼科治療，醫師建議重新配眼鏡。
這個時候就可以用意外實支去申請「眼鏡費用」