陳健弘（台大醫學院臨床助理教授、台大醫院內科部主治醫師） ◎ 許金川（ ... 肝硬化時，門脈高壓導致的食道靜脈瘤或胃靜脈瘤出血，是患者揮之不去的最大夢魘及頭號殺手！ ... 因此，對於靜脈瘤出血的治療與預防有三大方向：第一，從未發生過出血的肝 ... 將食道下端切斷，切除靜脈曲張的血管再接合，以達到止血的目的。

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日誌相簿影音好友名片200901281826食道靜脈瘤出血?健康警訊◎陳健弘（台大醫學院臨床助理教授、台大醫院內科部主治醫師）◎許金川（台大醫學院內科教授、本基金會執行長）整理／梁惠雯　　肝硬化時，門脈高壓導致的食道靜脈瘤或胃靜脈瘤出血，是患者揮之不去的最大夢魘及頭號殺手！到底食道靜脈瘤是如何發生的？要如何防治？本文將為您作詳細的分析。

食道（胃）靜脈瘤肝硬化常見併發症　　肝臟是人體最大的化工廠，其血液供應相當獨特，是人體中唯一有兩條血管供給血液的器官。

除了有肝動脈供應約25%的血流外，另外有肝門靜脈負責提供剩下的75%血流。

　　當肝門靜脈的血流阻力增加，血液不容易回到肝臟，血液將另外尋找其他通道，例如血流轉到食道或胃的血管，使得食道或胃的血管因而膨脹起來，形成靜脈瘤。

膨脹的食道靜脈或胃靜脈，鼓起突出於食道或胃當中。

由於靜脈瘤管壁薄，彈性較小容易破裂、併發大出血，因此成為肝硬化常見的併發症，死亡率可高達70~80%。

　　肝門靜脈是由脾靜脈，以及上腸繫靜脈匯流而成，負責收集來自脾臟與胃腸系統的靜脈血，送至肝臟做進一步處理。

這種「獨一無二」的雙重血流供應方式，和肝臟既繁且重的合成、解毒等功能息息相關。

靜脈瘤再發率高６週內為危險期　　在小的靜脈瘤每年有10~15%機會可變成大的靜脈瘤，有靜脈瘤的患者中，2年內發生破裂出血的機會為30%。

一旦出血，立即死亡率為5~8%，6週內死亡率為20~30%。

雖然出血後有50%會自動止血，但是若未積極處理則有60%會產生所謂的再出血，其中2/3集中在發生出血的6週內，特別是集中在前5天，是所謂的早期再出血，另外1/3則在6週後發生延遲性再出血。

　　因此，對於靜脈瘤出血的治療與預防有三大方向：第一，從未發生過出血的肝硬化患者，必須未雨綢繆，做初級預防出血；其次是發生急性出血者，須想盡方法緊急止血；最後則是出血後已得到止血者，要進一步預防再出血。

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治療新趨勢降壓藥物內視鏡結紮效果佳　　目前透過藥物和內視鏡等各種治療方式，可達到預防及治療門脈高壓的目的，但不同的方式有各自不同的優缺點，以下即從三方面說明最新的治療趨勢：(一)預防第一次出血　　藥物治療：目前最好的方式，是使用非選擇性乙型阻斷劑口服藥物（例如propranolol，nadolol），這一類藥物可以直接降低門脈壓力，而達到預防出血的效果。

研究也確實顯示，在使用藥物後，可降低50%的出血率，並減少25~45%的死亡率，臨床上以監測患者服藥後，基礎心跳每分鐘是否減少25%，或降到55~60次以下，來確定藥物是否有效。

雖然使用藥物預防出血的效果不錯，但此類藥物最大的問題是，有1/3的患者服藥後會產生嚴重的低血壓或極度疲倦，而無法繼續用藥，預防效果也因此大打折扣。

對於此類患者，只好考慮用內視鏡方法替代。

　　內視鏡治療：內視鏡方式有兩種，傳統是直接將硬化藥物打入靜脈瘤，稱為「硬化法」，較新的趨勢則是利用”O”型的橡皮圈套住靜脈瘤底部，稱為「結紮法」。

依據最近的報告顯示，「硬化法」副作用大且預防效果不佳，不適合使用在預防第一次出血，而接受「結紮法」的患者，不僅在存活率和藥物預防效果相當，甚至有出血率較低的傾向，因此可以做為無法服用藥物者的替代療法。

(二)緊急止血　　目前採用的緊急止血方式有藥物和內視鏡兩大方法。

藥物治療：藥物方面和預防出血使用的口服藥物（非選擇性乙型阻斷劑）不同，而是以注射藥物為主，例如vasopressin，terlipressin，somatostatin和octreotide等，這些藥物可使內臟血管收縮，在內視鏡止血法使用之前即開始使用，可用3至5天，即可達到75%的止血率。

最新的研究發現，這些藥物若和內視鏡止血法併用，雖然整體存活率一樣，但止血效果更快、更好！　　內視鏡治療：內視鏡止血法早期採用「硬化法」，也就是直接注射15-20cc硬化劑至靜脈瘤內或靜脈瘤旁邊