剖腹產後遺症--經期後之異常子宮出血. 婦產科 張裕主治醫師(小港院區)(98年8月). 一位37歲陳姓婦女，接受過3次的剖腹生產，在8年前的第三次剖腹產後，雖然每個 ...剖腹產後遺症--經期後之異常子宮出血婦產科   張裕主治醫師(小港院區)(98年8月)一位37歲陳姓婦女，接受過3次的剖腹生產，在8年前的第三次剖腹產後，雖然每個月月經都會來，但是每次月經來都拖了10天以上，所以有一半的時間都得用護墊。

為此，她尋遍中西醫，仍無法根治，一偶然的機會，她來到了高雄市立小港醫院接受一年一度之子宮頸抹片檢查時，意外發現其子宮頸還帶有血絲，仔細詢問下才得知該陳姓婦女一個月中竟有半個多月都在與血奮戰！我們所耳熟能詳之產科手術「剖腹產」，適用於產科之急症，如胎兒窘迫、前置胎盤、胎位不正、子宮破裂等，然而此手術亦會造成產科之後遺症，可能增加下一胎次之前置胎盤、植入性胎盤與子宮破裂之危險。

關於婦科之後遺症方面就比較少人提及與討論，今天我們要來討論剖腹產後所造成之月經異常的診斷與治療。

首先，先介紹剖腹產後所造成月經異常的情況：一般人的經期約2至7天，若在剖腹產後，發現經期結束後，卻仍有少量陰道出血，顏色多為褐色，延續時間可長可短，短則2至3天，有些人出血則可長可達10天以上，這種情況稱之為「經期後子宮異常出血(postmenstrualabnormaluterinebleeding,PAUB)」。

這類之出血常常被忽略或誤診，而且對於藥物治療的長期效果也不佳，一旦發生這種後遺症的病人，常常求助無門，看了好幾年都看不好，最後只得認命了!事實上，經檢查發現這類病人普遍有子宮內腔之異常缺損，要治療這類結構性異常，微創手術是一可考慮之治療方法。

民國94年8月至民國97年3月間，筆者於高雄市立小港醫院一共治療了22位PAUB病人，手術前以陰道超音波，配合病人出血的時間，檢查出因前胎剖腹產所致之子宮內腔缺損[previouscesareandeliveryscar(PCDS)defect]，配合病人的病情，予以子宮鏡子宮整形手術治療，術後病人經期後之異常子宮出血的天數有明顯縮短，病人對於此微創手術均表示滿意。

剖腹產後所導致之後遺症：經期後之異常子宮出血，是常被忽略的婦女病；其發生率目前還是不明，至於如何避免此後遺症，現階段也還在研究中，雖然如此，若不幸發生了此後遺症，子宮鏡提供了不錯之治療效果，也是目前首要之治療方法，因此，在此呼籲有此類症狀之婦女，還是及早就醫診斷及治療。

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 緊急被送到急診室後，醫師內診發現陰道有大量血塊，並且有持續性出血，超音波檢查更發現子宮下段有個約6公分富含血流的腫塊，懷疑是滯留的「植入性胎盤」。

 ▲子宮頸附近富含血流的腫塊（紅色及藍色處） 讓醫師進退兩難的「植入性胎盤」一般情況下，胎盤不會侵入子宮壁內，會在胎兒出生後順利排出，但植入性胎盤會往子宮壁的深處入侵，像植物的根一樣深深地扎進子宮肌肉層，甚至穿過子宮壁，進入到膀胱、直腸等周邊器官。

 台中榮總婦女醫學部醫師陳雅芳表示，當遇到植入性胎盤時真是「留也不是，不留也不是！」若是強行將胎盤剝離，可能撕裂子宮壁甚至周邊器官；若不剝離胎盤，讓它滯留在子宮內壞死，過程中可能再次大量出血或嚴重感染。

延伸閱讀：產婦大出血！台大醫師靈機一動發明「王蟲縫合法」獲醫界採用 示意圖／TVBS 植入性胎盤依嚴重度可分為3種： 1.沾黏性胎盤（placentaaccreta）胎盤絨毛黏附在子宮內壁或是淺肌肉層（內3分之1），是最輕微的一種，佔全部植入性胎盤的75％。

這類患者有機會可以保留子宮，但是有產後大出血的風險。

 2.嵌入性胎盤（placentaincreta）胎盤絨毛侵入子宮肌肉深層，還沒有穿透子宮表面，佔18％。

須視子宮肌肉層被侵入的深度多寡、範圍多大，才能決定是否需要切除子宮。

 3.穿透性胎盤（placentapercreta）胎盤絨毛侵入穿過子宮肌肉到外面的漿膜層，甚至侵入旁邊骨盆腔內的器官，如膀胱、直腸等等，是最嚴重的植入性胎盤，佔7％。

這是最凶險的一種，不僅無法保留子宮，膀胱、直腸、輸尿管等周邊器官也可能不得不犧牲切除。

 穿透性胎盤患者因為出血量極大，恐有生命危險；陳雅芳分享，台中榮總婦產科團隊曾收治一位患者，在手術中出血2萬5000cc，相當於60公斤的成年人全身換血多達6次，在幾度造訪鬼門關後，最後總算平安出院。

延伸閱讀：產後4週突出現大血塊 惡露不止、頭暈都是延遲性出血的徵兆 「曾經剖腹產」是最大危險因子陳雅芳指出，如果子宮內膜曾經受傷，而胚胎著床時正在落在損傷的位子，胎盤就可能從子宮疤痕處侵入子宮壁；另外，曾接受人工流產搔刮手術、曾經剖腹產、多胎懷孕、子宮腺肌症、子宮肌瘤、曾接受子宮肌瘤切除術等的孕婦，都是好發族群。

延伸閱讀：順產、降低妊娠糖尿…孕婦瑜伽好處多但6種狀況不宜 其中值得注意的是，曾經剖腹生產的女性，罹患植入性胎盤的機率比其他人高。

據統計，接受過1次剖腹生的孕婦，下一胎植入性胎盤的機率約為0.3％；接受過5次以上剖婦產的孕婦，下一胎植入性胎盤的機率約為6.7％。

 目前沒有預防植入性胎盤的方法，陳雅芳提醒，通常胎盤植入的深度和範圍會隨著週數越大越嚴重，如有植入性胎盤風險因子的孕婦，在產檢時多一分注意，就有機會儘早尋求適當治療。

 ◎圖片來源／台中榮總‧達志影像/shutterstock提供 相關文章「生化湯」產後一定要喝？什麼時間喝才對？惡露不止怎麼辦？孕婦體溫高、誤以為發燒？婦產科醫認為「關聯性低」子宮閉鎖不全難發現5種高危險群孕婦小心流產她產後尿失禁…做凱格爾運動竟把膀胱擠出來 按這裡→加入健康2.0LINE 保健新知搶先看置入性胎盤胎盤子宮陰道出血孕婦胎兒膀胱子宮壁陳雅芳剖腹產子宮內膜人工流產多胎懷孕子宮腺肌症子宮肌瘤延伸閱讀懷孕可以運動嗎？媽媽寶寶都受惠，9種運動都適合孕婦做2020/07/0918:26同樣都會腹脹痛、陰道出血惡性子宮肉瘤只有「這樣」才能確診2020/04/2017:52子癲前症是母親與胎兒致命主因！長庚成立亞洲特有孕婦資料庫，提升篩檢偵測率2020/08/2011:

Skiptocontent新手媽咪王小姐經過人工受孕，開心懷上雙胞胎，足月時剖腹產，母子均安，但四週後產婦卻突然出現大量出血，出血量超過1000c.c.，出現頭暈、站不住的情況，還好緊急送醫輸血後保住一命！經醫生診斷確實為「延遲性產後大出血」，發生率僅有1%。

37歲王小姐在月子中心坐月子，卻突然在上廁所時發生大出血，大量血液順著大腿一直滴，甚至還流出半個手掌大的血塊，經救護車緊急送醫，抽血檢查血紅素只剩7(正常為12～16mg/dL)，緊急輸血2000C.C.才保住一命。

醫師診斷為延遲性產後大出血，初期經過多次藥物治療，還是持續有出血的狀況，進一步使用顯影劑檢查後，發現為子宮內右側血管瘤破裂造成的大出血，還好手術後順利止血，子宮也成功保留。

王小姐(右)經導管栓塞救回一命/圖片來源：國泰醫院罕見！雙寶媽如廁血崩緊急輸血2000c.c.子宮血管瘤惹禍國泰綜合醫院婦產科主任蔡明松表示，這樣個案相當罕見，這樣病症的族群，大多是曾多次進行子宮手術，或有子宮肌瘤的人。

俗稱血崩的產後大出血，大多數發生於剛生產完24小時內，稱為「立即性產後出血」；「延遲性產後出血」是指發生在產後24小時至產後12週內，出血量超過1000C.C.，發生率約僅1%，而且出血過多更可能會危及生命。

蔡明松說，王小姐因做過試管嬰兒（雙胞胎）、子宮鏡以及歷經剖腹產等因素，都是可能造成子宮內血管瘤導致產後大出血的原因。

子宮內血管瘤是因產後修復不良而產生，理論上血管在產後應恢復正常的細度和彈性，但卻修復不良，因不明原因破裂而出血。

經導管動脈栓塞術搶救醫生選擇以「經導管動脈栓塞術」手術，順利控制病情。

這項手術是利用血管X光攝影方式，將微導管沿股動脈尋找至出血點，再以一種栓塞物打入動脈內，或以氣球將供應子宮血液的動脈塞住，幫助產婦止血，也可以保留子宮，此項手術方式可降低失血過多的狀況，也能保留生育能力。

經導管動脈栓塞術治療前，呈大出血/圖片來源：國泰醫院 俗諺說：「生得過雞酒香，生不過四塊板」，生產過程有許多無法預料的可能性，產後大出血更是一種無法預期的緊急情況。

醫生提醒，產婦於生產後出院至坐月子期間，需多注意傷口及出血量，若發現惡露持續排不乾淨、或突出大量鮮血，甚至有發燒、心悸、頭暈或不正常腹痛等症狀產生時，就該儘速回診就醫。

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