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事實上商業醫療保險與一般人的認知是有很大的差距，以致發生醫療事故時常會產生理賠糾紛。

因此為了讓大家釐清醫療險的理賠範圍，避免過度期望醫療險的保障，建議大家先建立基本的觀念。

在意外險的文章有說過，保險條款中最需要特別注意的地方在於【名詞定義】、【保障範圍】、【除外責任】、【不保事項】。

其中【名詞定義】、【保障範圍】在解釋保單的「保障範圍」。

而【除外責任】、【不保事項】則是說明即使在「保障範圍」內，若事故的原因列於此兩項之內，則依然不理賠。

以上都是屬於『契約條款』，但『契約條款』皆不得觸犯「保險法」的『法條』，即使是【除外責任】、【不保事項】未明列的事由，則依然不予理賠，我們稱之為『法定不保』。

因此有上面的概念後，筆者開始為各位解說醫療險的限制。

醫療險的保障範圍醫療險並非包山包海，總是遇過一些消費者以為只要就醫就可以獲得理賠，其實醫療險只保障投保後才發生的疾病，並且要辦理住院手續。

當然依照商品不同，有些包含門診手術的理賠項目，但如果單純門診例如感冒等等是無法獲得理賠的，以下以條款來為各位解說：【名詞定義】「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日或復效日以後所發生之疾病。

但續保者，本附約在續保日前已持續有效逾三十日時，不受此限。

生效日起30天之內，稱之為「等待期」，「等待期」內所發生的疾病是不予理賠的(少數商品沒有等待期的限制)。

另外要特別注意的是復校時將會造成「疾病時間」重新計算，造成復效前已經罹患的疾病不再理賠，因此確保保費繳交的正常性是很重要的喔。

「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。

因此醫療險保障範圍包含疾病與意外，而意外並沒有等待期。

「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。

需特別注意的是「醫療法」中規定只有醫院才可設置病房收治病人，診所只能設置觀察病床，因此千萬不能因為院所內有病床就認定為”醫院”，兩者是不同的，於診所就醫將可能遭拒賠。

「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

所謂的「必須住院」是指病情有住院治療的必要性，若主治醫師認為該病情沒有住院治療的必要性，是由病患”主動”要求自費住院，則不符合「必須住院」的要件，因此無法獲得理賠。

另外急診留觀並不符合「正式辦理住院手續」，常見因病房不足而於急診室待床，理賠時卻遭拒絕，需請醫師於診斷書上註明因病房不足而暫留急診病床。

總結一下，『醫療險』的「保障範圍」就是必須符合契約簽訂後才發生的意外事故或是簽訂30天後才發生的疾病必須辦理住院手續或執行門診手術是否住院需經過醫師診斷確認有住院的需要性住院只能在「醫院」，不能在診所醫療險的除外不保-故意行