這段時間有網友留言詢問，關於住院必要性認定的理賠爭議， 一件是因僵直性脊椎炎，主治醫生安排住院注射「生物製劑」； 另外一件則是小朋友 ...關閉廣告保險零八零跳到主文歡迎光臨「保險零八零」的保險天地，透過簡單說明，讓任何人能了解保險真正的功能，以小錢換取大保障，更是從事我保險業的工作理念!歡迎有相同理念的人員，一起成為推廣保險的好夥伴。

有任何保險問題、規劃需求、理賠諮詢歡迎寄信至[email protected]；Telegram:@guardlife080部落格全站分類：財經政論相簿部落格留言名片Apr04Sat202017:21經醫生建議住院來進行可門診注射的醫學處理，保險會理賠嗎?這段時間有網友留言詢問，關於住院必要性認定的理賠爭議，一件是因僵直性脊椎炎，主治醫生安排住院注射「生物製劑」；另外一件則是小朋友因生長遲滯，被安排住院來注射「生長激素」，而這兩件的理賠案件，前件的保險公司以"非必要性住院"而拒賠；後件的保險公司也認為這屬於非必要性住院，但願意融通理賠一次並要求簽回日後不再理賠的同意書，這次的理賠申請才能順利給付，面對這樣子的理賠現況，兩家保險公司的處理結果是否有理由呢?  承保範圍 醫療保險的承保範圍因條款約定的疾病或傷害住院診療時，保險公司依契約約定來給付保險金；而條款所約定的「住院」是指經醫師診斷疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。

 雖然從條款字義來看應該已經是很明確的文字意思，但實務上，保戶與保險公司之間的理賠爭議卻是不斷發生，因為『住院』誰說得算，各自有各自的主張，是主治醫生說得就算?還是保險公司以相同專科醫生對病況來判斷呢?這個對契約當事人都會有爭議，其完整的論述請閱讀之前文章。

建議閱讀 "住院"，誰說得算?(108.02.21更新) 回到這次所接觸到的兩件理賠爭議案件的過程:一、僵直性脊椎炎案因為確診為僵直性脊椎炎而必須施打藥物來緩和疼痛狀況，但施打第一線用藥發現效果沒有好轉，主治醫生建議住院來施打第二線用藥-生物製劑(可善挺)，預計每兩週施打一次，一次打兩針，不過這第二線用藥不在健保的給付範圍，是需要患者全額自費，在第一次住院施打藥物的理賠，保險公司依約來給付保險金，但要在申請第二次住院施打藥物的理賠時，保險公司以這屬於非必要性住院而拒賠。

 二、施打生長激素案:另一網友來信詢問，被保險人(小朋友)因生長遲滯的關係，主治醫生也是建議住院來施打生長激素，之後向兩家保險公司申請理賠，一家依約定給付無爭執；另一家保險公司卻要求簽立同意書才願意理賠。

 說真的，這兩件理賠爭議案件都是在討論「住院必要性」，因為醫療險是以"必須入住醫院接受診療"為理賠要件之一，就要回到該疾病的病況是否有需要達到"必須入住醫院"的程度，如果有，那就代表是符合醫療保險的承保範圍，保險公司就要依照契約的約定來給付保險金，讓被保險人可以透過保險來填補實際醫療費用。

  函攝判斷結果 僵直性脊椎炎案:這起僵直性脊椎炎所住院施打的『可善挺』，網友主張是主治醫生基於專業判斷來建議住院治療；而保險公司主張該藥物"可皮下注射"，本就無住院的必要而拒賠，網友收到保險公司的拒賠函文後留言來詢問，個人則主張，保險公司不能單以藥物使用說明書上記載即單方面認定，應就該病況的治療是否有為一般醫學常規之情況，若有，保險公司才可以拒賠。

不過一方面重新檢視該被保險人當次住院施打藥物的病歷，發現在施打完成後，身體並無其它不適或是過敏的症狀，這時候要支持有住院必要性的主張會感到較為薄弱些，從被保險人對保險契約的合理期待性，要求保險公司依約給付或是來補償，替這名網友向評議中心提起評議，並寫了一張申訴函，由於評議中心剛在審理，過些時間會再更新評議的結果。

不過法院對於類似理賠爭議的看法並非像評議中心一面倒，部分法官認為符合條款所約定的要件，即可認為已符合保單所承保的範圍，保險公司就必須依約來給付保險金。

 裁判字號：柳營簡易庭99年營保險小字第2號民事判決南投簡易庭(含埔里)103年投保險簡字第3號民事判決 生長激素案:當初收到詢問時，查詢關於"施打生長激素"有關的理賠案件，在評議中心搜索到的評議案例，是對被保險人不利的結果，取該評議案例最重要的兩句話:『在個案接受初次投藥時為監測藥物不良反應，可安排住院觀察及採取必要處置。

；一般確認無嚴重藥物不良反應後，則以返家自行施打。

』但看到這兩句話，大概能清楚保險公司對相關理賠如何處理，同時也能知道評議中心對於相關爭議的看法，這會有不小影響。

 評議字號 108年評字第001161號  個人心得 這兩件理賠爭議的案件