情境小楊於2018年6月日因上腹痛三天到醫院急診，醫師先安排電腦斷層發現總膽管結石併發急性膽囊炎及胰臟炎，故入院治療，於2018年7月2日施 ...首頁課程報名電銷人才繁星專案保險論壇登入會員/加入免費會員首頁關於我們最新公告網站導覽駐站顧問聯絡我們合作廠商常見問題服務項目保單爭議處理線上課程課程訓練晨會邀約最新活動 ▷成交，水到渠成！歷屆活動回顧 ▷《缺角一族》特映會宏泰人壽高手說明會宏泰人壽高手說明會2宏泰人壽高手說明會1行銷雲端應用講座玩得痛快玩得安心！KASHMAC說明會行銷雲端應用講座兩岸人才交流說明會寶劍贈英雄保險超業專屬講座聰明購買保險講座過往課程會員專區加入會員會員公開資料會員控制台修改個人資料站內私訊優惠活動重設密碼下載中心 ▷講義下載行動裝置APP圖片分享常用連結討論區讀者投書-投稿區讀者投書保險專業/新聞商品研究契約核保保險理賠統計數據爭議案例遺產規劃法令時事專題報導 ▷非我族類其辛必異保護幸福家庭保險不容錯過的保險最容易碰到的理賠有沒有人鳥你未來保險公司退場機制新聞主題 ▷每日新聞業界新聞歷史新聞查詢影音分享最新文章業務員專區課程訓練活動照片線上課程保險商品比較業務行銷組織增員輔導激勵課後學員意見調查業務員常見問題消費者專區保單爭議處理淺談保險商品文宣條款說明 ▷人壽示範條款傷害保險示範條款保險商品比較公司資訊 ▷壽險財務統計保單借款利率申訴率統計找尋業務員*買保險保險規劃健康醫療 ▷營養專區健康講義癌症心血管系統醫療數據生活百科 ▷理財節稅社會保險媒體採訪鐵板神算感謝函消費者常見問題線上商城業務支援中心「教您聰明選」讀冊推薦書單旅行險汽車險機車險傷害險(意外險)醫療險網路商店廣告購買首頁/保險專業/新聞/保險理賠理賠實務-爭取最佳手術項目比率保險金理賠案例(一)發佈日期:2018年12月12日撰文:時雅馨文章編號:12183在討論區討論本文分享到Google+  Facebook  LINE情境小楊於2018年6月日因上腹痛三天到醫院急診，醫師先安排電腦斷層發現總膽管結石併發急性膽囊炎及胰臟炎，故入院治療，於2018年7月2日施予逆行性胰膽管內視鏡檢查及壺腹切開術，於7月7日出院，共住院八天，因小楊於2008年曾投保日額住院醫療險，返家後便向保險公司申請理賠，審核結果因保單條款手術名稱中並無壺腹切開術此項目，故保險公司以闌尾膿瘍切開引流術45%給付手術保險金，因與事先理賠試算的理賠金不符合，故小楊向保險公司，爭取以程度相當手術比例(80%)-總膽管切開或造口術理賠手術保險金，而後經保險公司評估後，也以總膽管切開或造口術比例80%給付給小楊。

[理賠實務分享]:因過去醫療技術尚未發達，隨著時代變遷和醫療技術發展，很多手術方式不再像過去必須以傳統外科手術才能處理病症，舉例來說，過去子宮肌瘤手術，必需採傳統外科手術方式進行，其傷口長達10公分，出血量大，且住院天數必須長達7天以上，隨著醫療進步，進展到可施行達文西手術，相較之下手術傷口僅3公分大小，出血量少，恢復快，一般隔天即可下床，因此住院天數縮短到3天即可；以現行很多手術名稱，對於早期投保保單條款手術項目並沒有列舉在條款裡，各家保險公司的手術費用保險金條款中有一但書，被保險人所接受的手術，若不在所載項目內時，由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。

情境中的小楊此次結石位於總膽管位置，與一般膽囊結石因為位置不同(可見圖一)，故處理方式也有所不同，一般膽囊結石因結石位在膽囊內，故大多可以膽囊切除方式處理，倘若結石位置位於總膽管，則無法僅用切除膽囊方式處置，總膽管結石大多是膽囊結石跑到膽管再到總膽管因而造成阻塞，使得膽汁無法排出，引發阻塞性黃疸、急性膽囊炎或是急性胰臟炎等，此時最常見手術方式-逆行性胰膽管內視鏡暨壺腹切開術(圖二)將取石器插入總膽管內把膽結石取出，其壺腹是由主胰管與總膽管會合而成(圖三)，故可說壺腹部屬於總膽管一部分，此案例小楊於97年投保的保單，故條款切除 圖一                      圖二(https://pttnews.cc/488c91192e)            (https://kknews.cc/zh-hk/health/ym35lxg.html)                 圖三(https://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/9505/14.htm)     圖四中未載明此手術名稱，故保險公司當時以闌尾膿瘍切開引流術比率(如下表)理賠給小楊，因闌尾膿瘍切開術和壺腹部切開術是完全不同的手術方式，故依據以下三點爭取給付手術保險金比率從45%提升到80%:一、壺腹部與闌尾位置不同，壺腹部位置為總膽管和主胰管交會處，