直到兩月前，看東西越來越模糊，她慌了；經過一系列的檢查，一個血管瘤出現在頸部動脈上，張牙舞爪的盤踞在通往腦部必經的通路上，一條或許通往不幸的路途中 ... 「神經外科」專刊2016.09第36卷4期執行編輯：關皚麗/蘇裕峯 回首頁│搜尋引擎│高醫醫訊PDF文件│加入我的最愛│高醫網站 淺談腦血管病的微創介入性手術【回本期目錄】神經外科  吳界欣主治醫師(105年9月)仲夏的病房，陽光悄悄灑入，喚醒了一夜的沉睡。

窗臺外遠處幾棵不知名的蒼勁老樹，此刻盡顯得朝氣蓬勃。

幾片稚嫩的新芽，奮力生長奔向天際，和那些躺在病床上努力對抗疾病的老少一樣，精神抖擻地迎接著嶄新的一天。

病房裏是年近而立的陳小姐，每天夫妻齊心操持家務照顧小女娃，日復一日；直到約莫半年前，情況變了；她慢慢覺得頭疼頭暈，注意力分散。

一開始以為是她太累了，吃個止痛藥休息休息就會好了，早先還有所改善，漸漸的情況持續變化，吃藥休息也無法減輕。

直到兩月前，看東西越來越模糊，她慌了；經過一系列的檢查，一個血管瘤出現在頸部動脈上，張牙舞爪的盤踞在通往腦部必經的通路上，一條或許通往不幸的路途中…，就是這樣的一顆動脈瘤，讓我們無盡的糾結。

傳統上，大部分的神經外科手術無可避免地需要進行顱骨切開或切除手術，然而無論多麼小心翼翼，開顱手術帶來的組織創傷仍是相當顯著，而且有著較長的恢復期及不確定性，於是適應性廣，操作相對簡單的神經介入治療應運而起；就是在不同於傳統開刀的情況下，對顱內血管病變進行治療，通過造影實現手術治療，創傷小且同具療效，因此在國際上漸為主流。

世界上最早的腦血管造影於1927年由一位葡萄牙醫師所完成，其後至1970年代初期神經血管內介入治療開始蓬勃發展，國際上相繼完成了先進的神經介入治療。

神經血管介入治療是一種破壞性較小的微創手術，在患者的大腿上穿刺一個直徑為二至三毫米的小切口，使導管進入股動脈之後，在影像設備的引導下，經血管途徑借助微導管、導引導管、微導絲等，遞送特殊材料進入中樞神經系統的血管病變部位，對顱內血管病變進行診斷和治療的一種先進方法。

明確診斷後，部分的腦血管病變可以直接進行介入治療：(一)動脈瘤動脈瘤不是腫瘤，是血管壁的突起，好發於女性，近年來由於健康檢查較為盛行，未破裂動脈瘤被篩檢出的機會大幅增加，在適當的病人選擇下，利用神經介入治療的方式在國際上蔚為主流。

在台灣，傳統開顱的顯微手術，在比例上有逐年減低的趨勢，全民健保對於下列五項有特殊材料的給付:○1後循環腦血管動脈瘤，○2前循環腦血管動脈瘤，經神經外科專科醫師評估為困難手術者，○3雙側性或多發性動脈瘤，單次栓塞術可治癒者，○4顱內動脈瘤，經治療未痊癒，需再進一步治療，但再度施行手術困難者，○5顱內動脈瘤患者具有系統性疾病，不適合施行開顱手術者。

同樣的，血管內治療方式也有長足發展，從利用固體材料栓塞術、液體材料栓塞術、可脫性球囊閉塞，白金纖維環栓塞，覆膜支架，到現在積極發展中的血流導向裝置等栓塞材料的改進，使血管內介入治療效果日益擴大，不斷提高。

(二)硬腦膜動靜脈瘻管它主要影響海綿竇、橫竇及乙狀竇。

顱底硬腦膜動靜脈瘻患者可有頭痛、腦內出血或蛛網膜下腔出血、突眼、結膜充血、神經功能障礙、精神狀態改變及顱內壓增高等表現。

此疾病的治療，因為直接外科手術出血量大，可以考慮進行血管內栓塞，通過神經介入的方法閉塞瘻口、靜脈竇或供血動脈。

若發現靜脈竇阻塞，可在溶栓再通的基礎上用支架保持靜脈竇通暢。

對於動脈通道治療不成功的病人可採取靜脈通道到達瘻口，進行栓塞。

(三)頸動脈狹窄對於具有手術高危險因素(如心、肺嚴重疾患等)或不適合外科手術之頸動脈狹窄者，可以考慮接受血管狹窄的球囊擴張或是支架植入。

全民健保對於無症狀的頸動脈狹窄大於80%以上或是有症狀的頸動脈狹窄大於60%以上之患者，給付頸動脈支架使用。

(四)急性缺血性中風中風患者治療的關鍵在於儘早開通閉塞血管、恢復血流以挽救缺血腦組織。

目前腦梗塞早期血管開通治療方法主要是藥物治療(靜脈溶栓)，但由於嚴格的時間窗限制(3至4.5小時)，且合併大動脈閉塞再通率低，治療效果並不令人滿意。

近年來一些新的血管內治療器械(支架取栓裝置以及血栓抽吸裝置)相繼應用於臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率。

目前台灣健保針對腦部前循環在發作內8小時內、後循環在發作後24小時內；影像診斷為顱內大動脈阻塞，包括內頸動脈、大腦中動脈的第1及第2段、大腦前動脈、基底動脈

由於腦膜瘤腫瘤生長範圍較為表淺，一般會透過傳統腦部手術處理，但特殊區域的腦膜瘤可透過經鼻腔的微創內視鏡手術進行切除，如顱底腦膜瘤。

健康刊物肝病資訊第41期出刊日：2017-07-15返回上一層不用鋸頭骨、翻開頭皮…腦部內視鏡微創手術新發展不少病患得知腦部疾病需要開刀，光想到要開腦就頭皮發麻，其實隨著儀器和醫學技術的進步，輔以高科技的定位導航與影像系統，傷口極小，甚至不需從腦部下手的腦部微創手術，已經蓬勃發展中。

 諮詢╱黃博浩（臺大醫院神經外科主治醫師、臺大醫學院神經外科助理教授）撰稿╱邱俐穎 52歲的林小姐近年來因內分泌失調，視力模糊，生活無精打采，到醫院檢查，才知道原來腦下垂體竟長了一顆4公分的顱咽腫瘤（craniop-haryngioma），嚴重壓迫到視神經與腦幹，需要進行手術。

 她以為要開腦，嚇得半死，所幸經醫師解說，原來腦下垂體附近的腫瘤目前大多能透過微創內視鏡手術，從鼻孔內伸入器械摘除，不需開顱、剃髮，傷口小且復原快。

林小姐最後順利接受腫瘤切除，5天後就出院。

 傳統開腦手術係指翻開頭皮、鋸開頭骨，通常會留下較大的傷口，且手術中必須「勾腦」（brainretraction，利用專門的器械將正常腦部組織勾開，有可能造成腦部傷害。

）而腦部微創手術的特點是傷口較小，且不需像傳統開腦手術必須「勾腦」。

施行腦部微創手術時，顯微鏡或內視鏡都是醫師可能會用到的輔助儀器。

 顯微鏡是造價數百萬的精密儀器，醫師透過顯微鏡一邊窺見大腦內部的病灶，一邊手術；而內視鏡則是一根直徑不到一公分的管子，內建光纖攝影機，透過高解析（HD或FullHD）的放大效果，醫師可在僅有幾釐米的傷口下進入大腦組織深部進行手術。

病人傷口小、失血量少、術後恢復也快。

 不過，並非所有腦部疾病都可用微創手術，以下分別介紹幾個可能利用微創手術治療的不同腦部疾病。

一、腦下垂體腫瘤腦下垂體位於顱骨底，約莫在眼睛後方的位置。

腦下垂體腫瘤雖惡性機率低，但可能會壓迫視神經進而影響視力，還會造成荷爾蒙過度分泌，引發女性月經不規則、肢體末端肥大症、巨人症、庫欣氏症等。

所以若腫瘤大於1公分或有異常分泌荷爾蒙且無法用藥物控制，會建議開刀治療。

過去腦下垂體手術大多透過顯微鏡，從病人鼻腔進入病灶開刀，但顯微鏡離病灶遠，解析度低，不易看清楚病灶，手術死角較多；目前內視鏡手術可直接將內視鏡從鼻腔深入病灶附近，內視鏡解析度高，看得更清楚。

至於該選擇顯微鏡還是內視鏡？如果腦下垂體腫瘤小於1公分，內視鏡或顯微鏡都可以；若是大於1公分並有側緣（parasellar）與上緣（suprasellar）侵犯的腦下垂體腫瘤，還是建議用內視鏡手術切除，以達較好的手術視野、較完整的腫瘤切除與手術安全性。

二、腦膜瘤腦膜瘤是盛行率第二高的腦瘤，患者初期沒有明顯症狀，通常是透過健檢或腫瘤壓迫到部分神經，出現症狀就醫後才發現。

腦膜瘤多數屬於良性，但仍有少數屬於惡性腫瘤。

由於腦膜瘤腫瘤生長範圍較為表淺，一般會透過傳統腦部手術處理，但特殊區域的腦膜瘤可透過經鼻腔的微創內視鏡手術進行切除，如顱底腦膜瘤。

手術方式和處理腦下垂體腫瘤類似，優點是完全不需要經過正常腦組織，故可避免勾腦所造成的正常腦部之傷害（retraction-relatedbraininjury）。

不過，經鼻微創內視鏡手術會打開腦膜、導致腦脊椎液外漏，過往外漏風險高達40%，使得術後鼻腔細菌易入侵大腦，提高腦膜炎等感染風險，但目前利用經鼻腔修補術與高困難度的顯微修補縫合術，已將腦脊椎液外漏風險降低至2～3%。

三、膠質細胞瘤膠質瘤是由腦部膠質細胞長出來的腫瘤，為最常見的腦部原發腫瘤。

由於膠質瘤常與正常的腦組織交織在一起，難以區分正常組織和腫瘤的邊界，因此增加治療的困難度。

目前膠質瘤分成四級，惡性度最高的即為「惡性星狀細胞瘤」，目前約只能存活一到二年。

星狀細胞瘤若是長在無法切除的部位，如語言區、腦幹等，只能盡量保存神經的狀況下作部份切除，後輔以放射治療或化學療法，但放療和化療目前效果都不佳。

手術仍需透過傳統開腦手術，手術中會透過施打顯影劑，辨別腫瘤邊界。

若星狀細胞瘤位置較深，內視鏡手術較理想，以減少對正常腦組織的傷害，國內目前已有少數透過內視鏡手術切除膠質細胞瘤的案例，但仍屬於研究階段；國外已成功利用微創手術治療膠質細胞瘤超過百例。

四、惡性腫瘤腦部轉

立體定位在腦部手術的目標是深且小的病灶時幫助尤大，可以明顯的減低醫源性傷害。

參、 神經外科醫師手術技巧及策略的進步.微創開顱手術的發展與臨床應用 蔡明達、王大鈞、邱浩彰醫師  前言 　　任何一種疾病，都有它的自然發展病程。

而病患所接受的醫療將對它的自然發展病程造成干預，決定病患的最終結果。

良性的干預，病患將痊癒；相反的，將使病患產生所謂的醫源性併發症(iatrogenicsideeffect)。

腦內疾病以外科手術治療時，從頭皮向內以至腦內組織的手術過程，都會形成醫源性手術外傷(iatrogenicsurgicaltrauma)，不夠嚴謹的術程將可能產生程度不等的神經功能缺損，甚至危及生命。

微創開顱手術的研究目的就在於減少這種醫源性的手術外傷。

 歷史沿革 　　微創手術(minimallyinvasiveprocedures)最早的記載可推到紀元前460年出生的HIPPOCRATES的時代。

他是哲學家兼醫師，在他記載的醫學筆記中一再的提到"Primumnonnocere"(拉丁文)，翻譯成英文大意是"Firstofall,donoharm"。

意思是說HIPPOCRATES已經注意到治療疾病必須採用越無傷害的方法越好，否則其方法可能會導致比疾病自然過程更嚴重的後果。

 早期的大開顱術 　　一直到十九世紀才有真正的開顱術用以治療腦內疾病。

早期的神經外科醫師如HARVEYCUSHING,WALTERDANDY等習慣上做大直徑的開顱手術，這是基於下述的理由：一、由於診斷技術尚未發達以及對疾病的忽視，顱內病灶如腦瘤、膿瘍常常在診斷出來時都己經長得很大，大的開顱術才足夠治療。

二、當時的手術用光源能量不強，必須較大的開顱術才能使光線照亮深部的病灶。

三、當時手術器材大多為一般外科醫師設計，材質本身較為粗糙而不精細。

四、當時手術常須一位主刀及兩位助手，須要較大的開顱術才能讓六隻手同時動作。

由此可以想見早期的大開顱術，病患因為醫源性外傷所造成的併發症應是較高的。

 現代化的微創手術 　　理想的腦部微創手術包括下列的思維：一、較小的顱骨切開。

二、較少的軟組織傷害。

三、較短時間且溫和的術中腦組織牽引(retraction)。

四、較少的腦組織切開。

五、較少的失血。

六、較短的麻醉時間。

其實，可以說整個腦部微創手術的進步與發展就相當於手術醫學的進步史。

為了達到這個目的，可分成下列三個方向討論。

 壹、術前診斷技術的進步術前診斷可分臨床診斷及影像診斷兩方面。

在臨床診斷方面，基礎生理學及解剖學的研究貢獻很大，例如：1934年LANDIS有關腦微血管通透性的研究，1959年LILJEQUIST有關腦脊髓液動力學及腦室結構的探索等。

 在影像診斷方面，1918年DANDY創始腦室顯影術，1927年MONIZ發明腦血管攝影術，經1953年SELDINGER及1975年DJINDJIAN的改良至今仍佔重要的角色。

1970年代電腦斷層攝影，1980年代磁振造影術包括磁振血管攝影術的運用，使影像造影的重要性更加彰顯。

三度空間立體影像術，如電腦斷層立體造影術的運用，使影像診斷更上層樓。

術前診斷技術的進步，對手術的成功率影響至大。

第一，它使得病灶得以早期診斷，在病灶較小的時候進行手術，自然成功率較高。

第二、它提供了術前對病灶本身病理鑑別診斷的資訊，同時可以了解病灶與其鄰近神經組織的相對解剖關係，可做準確的手術路徑計劃，大大的減少了醫源性手術傷害。

 貳、術中儀器設備的進步發明和引進神經外科手術專用的儀器設備是十分重要的。

早期進展如1898年GIGLI線鋸的發明，使顱骨在手術後可以重新置回，1911年HARVEYCUSHING發明止血用的血管夾，隨後有單極、雙極電燒灼止血器的發明，精緻顯微手術器械、立體定位儀、超音波腦瘤碎取機的使用，都有相當的貢獻。

1964年THEODOREKURZE發表用顯微鏡進行動脈瘤及動靜脈畸型手術；1968年PETERJANNETTA則報告使用雙眼顯微鏡在腦瘤手術的經驗開啟了神經外科顯微手術的新頁。

在新進的顯微鏡協助下，神經外科醫師可在放大相當倍數的視野世界中，對脆弱又精密的腦內組織進行精密的手術，使不小心傷及神經的危險減低許多。

以往傳統開腦手術需要大範圍翻開頭皮、鋸開頭骨，才能看清楚神經與血管且對正常腦部的傷害大，而腦微創手術的特點是傷口小精準度高，輔以使用病自身影像 ...跳到主要內容區塊網路掛號看診進度門診時刻醫師介紹:::新聞稿:::首頁 /新聞稿 /電腦輔助腦微創手術虛擬神經智慧化標題:電腦輔助腦微創手術虛擬神經智慧化刊登日:2018/3/21內容     許多病患及家屬得知腦部疾病如出血或腫瘤必需開刀時，都會擔心手術風險與後遺症，其實隨著精準儀器和醫療科技的進步，輔以電腦輔助虛擬神經影像加入術中導航，傷口小的腦微創手術正在如雨後春筍般蓬勃發展中。

   以往傳統開腦手術需要大範圍翻開頭皮、鋸開頭骨，才能看清楚神經與血管且對正常腦部的傷害大，而腦微創手術的特點是傷口小精準度高，輔以使用病自身影像組成的神經血管圖，可以像開車導航般計畫最佳手術路徑，再配合內視鏡或顯微鏡不僅看得清晰而且可以依靠電腦虛擬的腦部地圖減少手術迷路。

就手術醫師而言，有許多神經是抽象且無法用肉眼看到的，只能藉由解剖部位來推算辨認，而虛擬神經路徑圖(VirtualNeurotractograph)是利用高運算電腦演算處理病人的核磁共振擴散張量影像(DiffuseTensorImage)，計算神經的走向形成我們肉眼看到的神經纖維束圖，再利用手術導航融合手術現實環境就能邊看導航邊操作，這也是虛擬實境的進階醫療應用。

  目前大約八成的腦部病兆如腦下垂體腫瘤、顱底腦膜瘤、膠質細胞瘤、轉移性深部腦腫瘤、出血性腦中風及三叉神經痛等，可利用此項微創手術治療。

   目前國內外上並未定論多大的腫瘤適用或不適用微創手術，理論上若腫瘤較大，手術時間一定會長、病人相對麻醉的時間與風險也會倍增，但仍要視腫瘤的位置而定，部分腫瘤可能不適用，術前應和手術團隊與執刀醫師充分溝通討論以取得共識。

   本院利用這類手術成功挽救因腫瘤或出血壓迫的神經，不僅未再造成病人神經受傷且術後恢復佳，在本次第一屆醫療科技展獲得許多專業及頂尖醫療團隊的肯定，不過任何腦部手術皆有機會造成死亡、終生照顧、甚至植物人狀態的機會，微創手術雖然在降低風險有其優勢，但如同基金投資並非完全無風險。

   湯醫師表示，四年前有一位廿初歲的男性患者由家屬帶至本院門診，自小個性內向，表達較為緩慢，與家人及朋友的互動極少，曾經ㄧ度被當成有自閉傾向，某日因嚴重的電解值不平衡導致意識不清抽慉昏倒，緊急送醫後診斷為低血鈉及嚴重腎上腺荷爾蒙不足，不僅住院時每天昏睡，血壓及心跳都偏低，甚至需要增壓藥來維持穩定，眼睛視力幾乎只看得到手在眼前揮動，連一公分前的物體都無法辨識；經三總團隊的詳細診斷竟發現腦內有巨大的腦垂體腫瘤，壓迫到視神經、腦幹及下視丘等重要腦部神經結構。

   經神經外科手術團隊評估，傳統手術風險及神經傷害較高，經與家人討論使用虛擬神經導航徑路影像及經鼻腔內視鏡微創手術治療，不僅將腫瘤全切除，擔心的腦部重要功能都藉由可見的重組神經圖與腫瘤術中識別得以完整保存，術後視力隨即大放光明，可以清楚見到家人與醫療團隊，而且內分泌荷爾蒙及增壓藥也日益減少，恢復相當良好；病患目前經過三年的追蹤，病況症狀穩定沒有復發，病患母親欣慰的笑著說：手術後完全變了一個人，表達也變清楚，不僅會主動去關心人，也開始與朋友家人互動，笑顏逐開重享天倫之樂跟做夢一樣。

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