立體定位在腦部手術的目標是深且小的病灶時幫助尤大，可以明顯的減低醫源性傷害。

參、 神經外科醫師手術技巧及策略的進步.微創開顱手術的發展與臨床應用 蔡明達、王大鈞、邱浩彰醫師  前言 　　任何一種疾病，都有它的自然發展病程。

而病患所接受的醫療將對它的自然發展病程造成干預，決定病患的最終結果。

良性的干預，病患將痊癒；相反的，將使病患產生所謂的醫源性併發症(iatrogenicsideeffect)。

腦內疾病以外科手術治療時，從頭皮向內以至腦內組織的手術過程，都會形成醫源性手術外傷(iatrogenicsurgicaltrauma)，不夠嚴謹的術程將可能產生程度不等的神經功能缺損，甚至危及生命。

微創開顱手術的研究目的就在於減少這種醫源性的手術外傷。

 歷史沿革 　　微創手術(minimallyinvasiveprocedures)最早的記載可推到紀元前460年出生的HIPPOCRATES的時代。

他是哲學家兼醫師，在他記載的醫學筆記中一再的提到"Primumnonnocere"(拉丁文)，翻譯成英文大意是"Firstofall,donoharm"。

意思是說HIPPOCRATES已經注意到治療疾病必須採用越無傷害的方法越好，否則其方法可能會導致比疾病自然過程更嚴重的後果。

 早期的大開顱術 　　一直到十九世紀才有真正的開顱術用以治療腦內疾病。

早期的神經外科醫師如HARVEYCUSHING,WALTERDANDY等習慣上做大直徑的開顱手術，這是基於下述的理由：一、由於診斷技術尚未發達以及對疾病的忽視，顱內病灶如腦瘤、膿瘍常常在診斷出來時都己經長得很大，大的開顱術才足夠治療。

二、當時的手術用光源能量不強，必須較大的開顱術才能使光線照亮深部的病灶。

三、當時手術器材大多為一般外科醫師設計，材質本身較為粗糙而不精細。

四、當時手術常須一位主刀及兩位助手，須要較大的開顱術才能讓六隻手同時動作。

由此可以想見早期的大開顱術，病患因為醫源性外傷所造成的併發症應是較高的。

 現代化的微創手術 　　理想的腦部微創手術包括下列的思維：一、較小的顱骨切開。

二、較少的軟組織傷害。

三、較短時間且溫和的術中腦組織牽引(retraction)。

四、較少的腦組織切開。

五、較少的失血。

六、較短的麻醉時間。

其實，可以說整個腦部微創手術的進步與發展就相當於手術醫學的進步史。

為了達到這個目的，可分成下列三個方向討論。

 壹、術前診斷技術的進步術前診斷可分臨床診斷及影像診斷兩方面。

在臨床診斷方面，基礎生理學及解剖學的研究貢獻很大，例如：1934年LANDIS有關腦微血管通透性的研究，1959年LILJEQUIST有關腦脊髓液動力學及腦室結構的探索等。

 在影像診斷方面，1918年DANDY創始腦室顯影術，1927年MONIZ發明腦血管攝影術，經1953年SELDINGER及1975年DJINDJIAN的改良至今仍佔重要的角色。

1970年代電腦斷層攝影，1980年代磁振造影術包括磁振血管攝影術的運用，使影像造影的重要性更加彰顯。

三度空間立體影像術，如電腦斷層立體造影術的運用，使影像診斷更上層樓。

術前診斷技術的進步，對手術的成功率影響至大。

第一，它使得病灶得以早期診斷，在病灶較小的時候進行手術，自然成功率較高。

第二、它提供了術前對病灶本身病理鑑別診斷的資訊，同時可以了解病灶與其鄰近神經組織的相對解剖關係，可做準確的手術路徑計劃，大大的減少了醫源性手術傷害。

 貳、術中儀器設備的進步發明和引進神經外科手術專用的儀器設備是十分重要的。

早期進展如1898年GIGLI線鋸的發明，使顱骨在手術後可以重新置回，1911年HARVEYCUSHING發明止血用的血管夾，隨後有單極、雙極電燒灼止血器的發明，精緻顯微手術器械、立體定位儀、超音波腦瘤碎取機的使用，都有相當的貢獻。

1964年THEODOREKURZE發表用顯微鏡進行動脈瘤及動靜脈畸型手術；1968年PETERJANNETTA則報告使用雙眼顯微鏡在腦瘤手術的經驗開啟了神經外科顯微手術的新頁。

在新進的顯微鏡協助下，神經外科醫師可在放大相當倍數的視野世界中，對脆弱又精密的腦內組織進行精密的手術，使不小心傷及神經的危險減低許多。