直肠阴道瘘的病因包括炎症、感染、损伤和放射治疗等，这些原因产生的瘘能引起肠内容物和气体通过阴道排出，从而引起局部的炎症和刺激症状，往往会导致患者 ...9　经会阴途径9.1　适应证和禁忌证9.1.1　适应证直肠阴道瘘的病因包括炎症、感染、损伤和放射治疗等，这些原因产生的瘘能引起肠内容物和气体通过阴道排出，从而引起局部的炎症和刺激症状，往往会导致患者产生显著的社会心理及性功能障碍。

基于直肠阴道瘘导致的疾病症状，凡是能耐受手术的患者均适合进行手术治疗。

9.1.2　手术方式的选择目前没有一种方法是治疗直肠阴道瘘的“金标准”，手术方法的选择取决于外科医师的经验和接受过的训练、瘘的病因和解剖，以及是否存在括约肌的缺损和失禁。

手术方法包括瘘管切开、会阴体及括约肌修复、局部的组织瓣，以及经会阴括约肌间瘘管结扎术（ligationoftheintersphinctericfistulatract，LIFT）。

瘘管切开和会阴直肠切开术造成了Ⅳ度会阴部撕裂伤和良好的创面暴露，因而可以彻底识别并切除瘘管及所有支管，然后可以准确地、层次分明地缝合阴道和直肠壁以及会阴体。

这种方法适用于直肠阴道瘘伴有括约肌缺损和失禁的妇女，能同时关闭瘘管和修补括约肌，从而同时解决两方面的问题［1］。

局部的组织瓣是治疗直肠阴道瘘的另一种选择，组织瓣包括直肠黏膜、黏膜下层和环肌（黏膜瓣）、肛门皮肤（岛状带蒂瓣）或者阴唇脂肪垫（马休瓣），这些皮瓣能用于覆盖瘘管的直肠侧［2-3］。

皮瓣的可能的并发症包括黏膜外翻引起黏液分泌和直肠出血（黏膜瓣），以及性交困难（马休瓣）［4-5］。

治疗直肠阴道瘘的最新进展是经会阴的LIFT术，LIFT术已经成功应用于治疗肛瘘，在采用LIFT术治疗直肠阴道瘘的文献中作者使用了一种生物材料覆盖于瘘管的关闭处。

对这种方法介绍如下。

9.1.3　禁忌证LIFT术治疗直肠阴道瘘的唯一绝对禁忌证是检查发现无法耐受手术者，相对禁忌证包括产伤引起的急性瘘管或者瘘管伴有急性炎症。

伴有克罗恩病的直肠阴道瘘患者的治疗是一种特殊情况，由于克罗恩病容易反复发作，除了瘘管复发的概率以外，患者的满意度以及减少感染的发生概率也是需要考虑的。

同时克罗恩病引起的慢性腹泻可以使因括约肌缺损引起的各种问题更加严重，因此许多人认为活动性的肛门直肠克罗恩病是手术修补直肠阴道瘘的禁忌证［6］。

对于这些患者，采用非切开的挂线来减小肛周感染发作概率是更好的选择。

9.2　术前准备9.2.1　病史和体格检查怀疑有直肠阴道瘘的患者，其评估的第一步是询问疾病特异的病史和体格检查，需要询问患者与炎性肠病、憩室炎、结直肠、肛门或妇科肿瘤相关的病史；需要询问患者是否有经阴道的分娩损伤以及会阴损伤，是否有妇科或结直肠手术的经历，或放射治疗的病史；还需要评估患者的肛门控制力。

总之，直肠阴道瘘修补是否成功更多地取决于其潜在的病因以及与患者相关的各种因素，而不仅仅是手术的技巧。

体格检查应包括肛门会阴的视诊，会阴体的厚度需要通过双合诊检查确定，肛管静息压和自主缩窄容量可以通过直肠指检评估。

肛门镜、直肠镜和阴道镜检查能提供关于瘘管的病因和局部解剖结构的有用信息。

通过以上检查比较容易诊断直肠阴道瘘，如果仍无法确定的话，可以在阴道塞入棉条，然后用稀释的亚甲蓝灌肠，10分钟后取出棉条检查是否有亚甲蓝染色。

9.2.2　影像学检查如果经过上述检查瘘管还不明显的话，进行口服经肛显影剂的CT检查以及腹、盆腔的MRI检查，这对于探明瘘管的存在与否以及直肠阴道瘘的病因及解剖部位都能提供帮助。

经肛直肠超声检查对于直肠阴道瘘患者的评估也能提供重要信息，超声检查能发现内、外括约肌的缺损，对那些伴有肛门失禁或怀疑产伤引起瘘的患者特别重要［7］。

9.2.3　手术的时机产伤引起的直肠阴道瘘在产后即刻出现症状，或在初次修补产伤后7～10天出现症状。

对于急性产伤引起的直肠阴道瘘患者，建议先观察一段时间，因为有一小部分这种瘘管能够自行愈合［8］。

对于其他原因引起的直肠阴道瘘，也需要先经过一段时间的非手术处理，使瘘管的急性炎症消退并使组织的局部情况得以改善以利于手术修补。

可以采用松弛的挂线进行引流以防脓肿复发，并使瘘管成熟。

症状严重的患者需要大便改道，从而减轻患者的症状并使炎症消退。

9.3　手术图9.1　俯卧折刀位9.3.1　手术体位经会阴的LIFT术治