直肠阴道瘘的诊断和手术治疗 | 直腸陰道瘺
直肠阴道瘘严重影响患者生活质量，临床治疗面临挑战。
无论何种病因所致，术前均应作全面评价，以选择合适的手术方法，没有一种手术方法适合所有的直肠阴道 ...直肠阴道瘘的诊断和手术治疗2016年12月中华胃肠外科杂志，第19卷第12期第1351页-第1354页邵万金 摘要直肠阴道瘘严重影响患者生活质量，临床治疗面临挑战。
无论何种病因所致，术前均应作全面评价，以选择合适的手术方法，没有一种手术方法适合所有的直肠阴道瘘，首次修补应选择创伤小的手术，推移瓣修补是欧美指南推荐的一线治疗方法，粪便转流并不能提高直肠阴道瘘修补的成功率，所以大多数学者认为造口是不必要的（除非行组织植入手术），对多次修补失败或复发性直肠阴道瘘，可考虑行组织植入手术或经腹修补。
熟悉掌握直肠阴道瘘各种修补技术和选择合理的手术方法能提高手术成功率。
正文直肠阴道瘘是直肠与阴道之间有上皮化管道相交通，从阴道漏气漏粪，甚至产生完全失禁，令女性患者感到十分痛苦，严重影响生活质量。
其发病率约占肛瘘的5%，尽管临床发病率较低，但直肠阴道瘘在肛肠科也不少见。
由于直肠阴道隔比较薄弱，缺少肌肉组织支持，其手术修补失败率较高，许多患者要经过多次修补。
治疗直肠阴道瘘的手术方法较多，但没有一种手术的成功率高。
因此，全面了解直肠阴道瘘的解剖和病因，对外科医生选择最适合患者的手术方法是非常必要的。
一、直肠阴道瘘的病因产伤、隐窝腺感染或克罗恩病都会引起直肠阴道瘘，恶性肿瘤、放疗、医源性损伤或结直肠-结肠肛管吻合的并发症也可引起直肠阴道瘘。
产伤是最常见的原因，发生率占阴道分娩的0.1%~0.5%，是4度产伤修补失败造成的，多发生在中低位直肠阴道隔[1]。
有时产钳损伤或胎头压迫会造成高位直肠阴道瘘，这是因为盆底上方直肠阴道隔比较薄弱。
隐窝腺感染是形成肛瘘最常见的原因，也可以引起直肠阴道瘘，前侧隐窝腺感染形成直肠阴道隔脓肿，溃破后不愈合形成直肠阴道瘘，一般位于齿状线上低位直肠阴道隔。
克罗恩病引起的直肠阴道瘘临床表现和部位差异比较大，是肛管直肠透壁性炎性反应造成的，常伴有肛周脓肿和肛瘘、瘢痕形成和肛管直肠狭窄，10%的女性克罗恩病患者会发展成直肠阴道瘘，以结肠克罗恩病更常见。
克罗恩病引起的直肠阴道瘘修补成功率低，只有50%左右，在行修补前需控制直肠的炎性反应和挂线引流，待瘘管上皮化和成熟后再行修补手术，多发性瘘管和直肠的活动性炎性反应是修补手术的禁忌证。
有文献报道，克罗恩病直肠阴道瘘手术修补的成功率为30%~70%，其成功率差异与病例的选择有关[1]。
先天性直肠阴道瘘或直肠前庭瘘，是先天性发育异常造成的，前庭肛门常伴有先天性肛门闭锁，占直肠阴道瘘患者的12%[2]。
除非是先天性肛门闭锁，需在婴幼儿期手术，一般建议先天性直肠阴道瘘患者在青少年期（12~20岁）进行修补，以提高患者的依从性和成功率。
二、直肠阴道瘘的诊断常用的体格检查和辅助检查包括：直肠指检、肛门直肠镜检查、探针、直肠腔内超声（准确率90%~100%）、直肠和盆底MRI、亚甲蓝灌肠保留15~20min（阴道内填塞纱布出现蓝染）和充气试验（阴道内注生理盐水，肛门内打气后阴道瘘口侧会出现气泡），必要时作内镜和钡灌肠检查以鉴别癌性病变和放射性炎性改变，或在麻醉下作探针和局部检查以明确瘘口的部位。
文献通常将直肠阴道瘘分为单纯性直肠阴道瘘和复杂性直肠阴道瘘：（1）单纯性直肠阴道瘘：中低位直肠阴道隔，瘘口直径<2.5cm，常由创伤或感染引起；（2）复杂性直肠阴道瘘：高位直肠阴道隔，瘘口直径>2.5cm，常继发于炎性肠病、放疗后或肿瘤或多次修补失败[2]。
三、直肠阴道瘘的手术治疗直肠阴道瘘的手术治疗可根据单纯性和复杂性直肠阴道瘘的分类选择不同的手术方法。
单纯性直肠阴道瘘的治疗有许多手术路径，包括经肛、经阴道和经会阴修补或会阴直肠完全切开分层缝合，切开会阴会造成一定程度的肛门失禁，因而不作为首选方法，如伴有括约肌缺损，可结合行括约肌成形术或生物补片。
复杂性直肠阴道瘘的手术包括：（1）组织植入手术：大阴唇脂肪垫（Martiusflap）和股薄肌移植和其它替代手术（如肛瘘栓）；（2）经腹手术（开腹或腔镜）：直肠低位前切除术（lowanteriorresection，LAR）和经腹经会阴结肠肛管吻合术，粪便转流。
1．推移瓣修补术：1902年，Noble首先应用直肠推移瓣修补治疗直肠阴道瘘。
无论何种病因所致，术前均应作全面评价，以选择合适的手术方法，没有一种手术方法适合所有的直肠阴道 ...直肠阴道瘘的诊断和手术治疗2016年12月中华胃肠外科杂志，第19卷第12期第1351页-第1354页邵万金 摘要直肠阴道瘘严重影响患者生活质量，临床治疗面临挑战。
无论何种病因所致，术前均应作全面评价，以选择合适的手术方法，没有一种手术方法适合所有的直肠阴道瘘，首次修补应选择创伤小的手术，推移瓣修补是欧美指南推荐的一线治疗方法，粪便转流并不能提高直肠阴道瘘修补的成功率，所以大多数学者认为造口是不必要的（除非行组织植入手术），对多次修补失败或复发性直肠阴道瘘，可考虑行组织植入手术或经腹修补。
熟悉掌握直肠阴道瘘各种修补技术和选择合理的手术方法能提高手术成功率。
正文直肠阴道瘘是直肠与阴道之间有上皮化管道相交通，从阴道漏气漏粪，甚至产生完全失禁，令女性患者感到十分痛苦，严重影响生活质量。
其发病率约占肛瘘的5%，尽管临床发病率较低，但直肠阴道瘘在肛肠科也不少见。
由于直肠阴道隔比较薄弱，缺少肌肉组织支持，其手术修补失败率较高，许多患者要经过多次修补。
治疗直肠阴道瘘的手术方法较多，但没有一种手术的成功率高。
因此，全面了解直肠阴道瘘的解剖和病因，对外科医生选择最适合患者的手术方法是非常必要的。
一、直肠阴道瘘的病因产伤、隐窝腺感染或克罗恩病都会引起直肠阴道瘘，恶性肿瘤、放疗、医源性损伤或结直肠-结肠肛管吻合的并发症也可引起直肠阴道瘘。
产伤是最常见的原因，发生率占阴道分娩的0.1%~0.5%，是4度产伤修补失败造成的，多发生在中低位直肠阴道隔[1]。
有时产钳损伤或胎头压迫会造成高位直肠阴道瘘，这是因为盆底上方直肠阴道隔比较薄弱。
隐窝腺感染是形成肛瘘最常见的原因，也可以引起直肠阴道瘘，前侧隐窝腺感染形成直肠阴道隔脓肿，溃破后不愈合形成直肠阴道瘘，一般位于齿状线上低位直肠阴道隔。
克罗恩病引起的直肠阴道瘘临床表现和部位差异比较大，是肛管直肠透壁性炎性反应造成的，常伴有肛周脓肿和肛瘘、瘢痕形成和肛管直肠狭窄，10%的女性克罗恩病患者会发展成直肠阴道瘘，以结肠克罗恩病更常见。
克罗恩病引起的直肠阴道瘘修补成功率低，只有50%左右，在行修补前需控制直肠的炎性反应和挂线引流，待瘘管上皮化和成熟后再行修补手术，多发性瘘管和直肠的活动性炎性反应是修补手术的禁忌证。
有文献报道，克罗恩病直肠阴道瘘手术修补的成功率为30%~70%，其成功率差异与病例的选择有关[1]。
先天性直肠阴道瘘或直肠前庭瘘，是先天性发育异常造成的，前庭肛门常伴有先天性肛门闭锁，占直肠阴道瘘患者的12%[2]。
除非是先天性肛门闭锁，需在婴幼儿期手术，一般建议先天性直肠阴道瘘患者在青少年期（12~20岁）进行修补，以提高患者的依从性和成功率。
二、直肠阴道瘘的诊断常用的体格检查和辅助检查包括：直肠指检、肛门直肠镜检查、探针、直肠腔内超声（准确率90%~100%）、直肠和盆底MRI、亚甲蓝灌肠保留15~20min（阴道内填塞纱布出现蓝染）和充气试验（阴道内注生理盐水，肛门内打气后阴道瘘口侧会出现气泡），必要时作内镜和钡灌肠检查以鉴别癌性病变和放射性炎性改变，或在麻醉下作探针和局部检查以明确瘘口的部位。
文献通常将直肠阴道瘘分为单纯性直肠阴道瘘和复杂性直肠阴道瘘：（1）单纯性直肠阴道瘘：中低位直肠阴道隔，瘘口直径<2.5cm，常由创伤或感染引起；（2）复杂性直肠阴道瘘：高位直肠阴道隔，瘘口直径>2.5cm，常继发于炎性肠病、放疗后或肿瘤或多次修补失败[2]。
三、直肠阴道瘘的手术治疗直肠阴道瘘的手术治疗可根据单纯性和复杂性直肠阴道瘘的分类选择不同的手术方法。
单纯性直肠阴道瘘的治疗有许多手术路径，包括经肛、经阴道和经会阴修补或会阴直肠完全切开分层缝合，切开会阴会造成一定程度的肛门失禁，因而不作为首选方法，如伴有括约肌缺损，可结合行括约肌成形术或生物补片。
复杂性直肠阴道瘘的手术包括：（1）组织植入手术：大阴唇脂肪垫（Martiusflap）和股薄肌移植和其它替代手术（如肛瘘栓）；（2）经腹手术（开腹或腔镜）：直肠低位前切除术（lowanteriorresection，LAR）和经腹经会阴结肠肛管吻合术，粪便转流。
1．推移瓣修补术：1902年，Noble首先应用直肠推移瓣修补治疗直肠阴道瘘。