胸椎椎管狭窄症临床诊疗研究进展 | 胸椎管狹窄

胸椎椎管狭窄症是由胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化或椎间盘突出等一种或多种病理因素压迫胸脊髓而继发的一组临床症候群,其中胸椎黄韧带骨化是最常见的 ...  脊柱外科杂志  2012,Vol.10Issue(4):193-194  PDF    引用本文陈仲强,孙垂国.胸椎椎管狭窄症临床诊疗研究进展[J].脊柱外科杂志,2012,(4):193-194.胸椎椎管狭窄症临床诊疗研究进展陈仲强,孙垂国    100191北京,北京大学附属第三医院收稿日期:2012-08-10作者简介:陈仲强(1958-),博士,主任医师,教授,博士生导师关键词:胸椎    椎管狭窄    述评    胸椎椎管狭窄症是由胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化或椎间盘突出等一种或多种病理因素压迫胸脊髓而继发的一组临床症候群,其中胸椎黄韧带骨化是最常见的病理因素,占全部胸椎狭窄症病例的80%以上。

近年来,在胸椎黄韧带骨化的发病机制方面的研究日趋深入。

已有研究发现位于人类第6条染色体上Runx2基因启动子区的单核苷酸构象多态性和位于染色体21q22.3上的Col6A1启动子区的单核苷酸构象多态性与黄韧带骨化的发病均具有相关性,也有实验证实了应力刺激可诱发黄韧带细胞向骨化方向转化,在此过程中瘦素、谷氨酰转移酶等一些骨化因子均参与其中。

然而,目前学术界仍未完全阐明黄韧带骨化的机制,仍未开发出有效的预防方法或非手术治疗方法,手术治疗仍然是临床上治疗胸椎椎管狭窄症的唯一有效的手段。

临床工作中通过仔细询问病史和体格检查,辅以胸椎X线片及MRI检查多可快速确诊胸椎椎管狭窄症。

然而临床资料显示胸椎椎管狭窄症病例中的40%合并有脊髓型颈椎病,10%合并腰椎椎管狭窄症,这一临床特征导致了其临床表现复杂多样,易于误诊误治或漏诊漏治。

有对照研究发现日本骨科学会(JapaneseOrthopaedicAssociation,JOA)脊髓功能评分(满分17分)可以为脊髓型颈椎病合并胸椎椎管狭窄症时的鉴别诊断提供线索:当颈椎病患者的上肢功能评分构成比(上肢功能评分/总分×100%)>36%时,需警惕合并胸椎椎管狭窄症的可能;当上肢评分构成比>43%时则肯定合并胸椎椎管狭窄症。

而对于那些颈椎、胸椎椎管狭窄并存,但上肢感觉运动功能正常,仅表现为下肢症状者,应把胸椎椎管狭窄症作为首要诊断。

由于典型的胸椎椎管狭窄症表现为下肢的上运动神经元损害,而腰椎椎管狭窄症则表现为下肢的下运动神经元损害,二者通常不难鉴别。

但当胸腰段椎管狭窄致脊髓圆锥损害时,临床表现可为上、下运动神经元混合性损害或者广泛的下运动神经元性损害,易与腰椎椎管狭窄症相混淆,需特别加以关注。

胸椎椎管狭窄症的另一个显著的临床特征是常常并存多种致病因素,可在某一节段形成“前后夹击”或在不同节段呈“交错式”压迫,还经常并存多个节段狭窄,呈连续型或跳跃型分布,这给临床诊疗带来的一个直接的挑战就是很难准确的确定责任病变或责任节段。

截至目前,神经电生理检查的精度仍不能满足临床准确定位诊断的需要,临床诊断的依据是临床表现紧密结合影像学表现,而此分析过程易受主观因素影响,经验不足的临床医师较易发生误判,导致手术节段错误、减压范围不足或者过大,最终导致手术效果不理想而需再次手术治疗,或者增加了不必要的创伤,提高了手术相关并发症的发生率。

有研究以椎管横截面积的受累程度为切入点,分析椎管面积残余率与脊髓功能受累的相关性,结果发现胸椎椎管面积残余率<80%可作为判定致病节段的客观标准。

近年来,新的或者是改良的胸椎椎管减压技术不断涌现,手术疗效随之日趋理想。

对于胸椎黄韧带骨化的手术,业界已达成共识,其减压范围应包括椎板及双侧关节突的内侧半,实为“胸椎椎管后壁”切除,具体的手术技术有“揭盖式”整块切除、“漂浮法”和“经根黄通道”等多种。

笔者认为“揭盖式”椎管后壁整块切除的效率较高,可节省时间,减少出血,并且由于双侧关节突中线正对着硬膜囊的外缘,故在此处操作较为安全。

对胸椎后纵韧带骨化而言,需根据骨化的节段数和骨化块的形态选择适宜的手术技术。

对于多节段且形态较为平坦的后纵韧带骨化,可单纯行后路椎管后壁切除术,既安全又有效,对于局部后凸较重者可在椎管后壁切除的基础上加行去后凸术;对于中胸椎、下胸椎或胸腰段的1或2个节段后纵韧带骨化,可采取传统的侧前方入路减压固定融合术。

大量的文献报告已证实了侧前方入路手术疗效可靠,但该术式也存在一些缺点,如技术要求较高、切口较深、病变显露困难、易残留部分致压物


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