剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。

这种妊娠方式给孕妇 ...剖宫产后怀孕有这么大的风险？202006/29+分享评论派大星 / 医学界妇产科频道A-A+SMFM剖宫产瘢痕妊娠指南。

听健世界剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。

这种妊娠方式给孕妇带来巨大妊娠风险。

不过，及时诊断CSP却仍存在重重挑战，确诊后的最佳治疗方案也尚不明确。

近日，母胎医学会（SMFM）发布了最新的剖宫产瘢痕妊娠指南以指导CSP的诊治[1]。

发病率不高，但要认真对待剖宫产是造成CSP一大原因，据估计，每年大约有1850万女性经历剖宫产。

虽然CSP在妊娠女性中并不常见，但与日俱增的剖宫产数量也逐渐将这一指标拉了上去。

目前CSP的发病率尚不明确，在所有妊娠中，CSP发病率从1：2656-1：1800不等，但是其可能被远远低估。

高危因素要注意！CSP通常发生在妊娠早期，但其临床表现多变，从无症状的超声检查到子宫破裂和腹腔出血都有可能发生，其隐匿性让CSP危险性倍增。

因此，对CSP高危因素的掌握有利于疾病的早期预测。

指南指出，CSP的高危因素包括：剖宫产是造成CSP发生的首要因素，但剖宫产次数是否会增加其风险尚不可知；以臀先露为前次剖宫产指征的人群中，CSP风险可能有所增加；子宫切开越厚，愈合不良和显微开裂的发生率越高；无数据显示剖宫产缝合技术与CSP有关。

诊断超声是首选阴道超声是评估可疑CSP首选方法。

超声诊断标准：(1)宫腔内、子宫颈管内未见妊娠囊；(2)胎盘或妊娠囊嵌在前次剖宫产瘢痕中；(3)三角形（妊娠<8周）或圆形或椭圆形（妊娠＞8周）的妊娠囊瘢痕憩室；(4)子宫肌层缺失妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄（1-3mm）、甚至消失；(5)剖宫产瘢痕处或附近有突出或丰富的血流；(6)有或没有胎心搏动的胚胎或胚芽、卵黄囊，或两者兼有之。

但是以上经典的诊断标准可能都看不到。

除此之外，经腹中矢状面子宫下段膨隆也被认为有助于CSP的诊断。

虽然经阴道三维超声和三维能量超声已应用于对CSP患者进行检查，磁共振也作为辅助诊断措施，但是因研究数据有限，尚不能证明常规应用可以对诊断和治疗带来益处。

治疗方法各有利弊CSP治疗决定以保护产妇健康为首要目标，其次是尽可能保持生育力。

制定治疗方案时，应该考虑妊娠活性、孕周、产妇健康、未来计划生育意愿之后确定。

目前应用于CSP治疗的手段包括宫腔镜、腹腔镜、剖腹手术、经阴道手术、刮宫术（D&C，包括锐性刮宫和负压吸引技术）、子宫动脉栓塞（UAE）、甲氨蝶呤（MTX）、直接氯化钾注射（KCl）、针引导囊减压和高强度聚焦超声（HIFU）及多种方法联合。

期待治疗指南不推荐对剖宫产瘢痕妊娠进行期待治疗（GRADE1B）。

然而也有例外，即早期胚胎死亡或胎停育为特征的CSP。

在早期诊断胚胎不可存活后，可以通过系列超声监测、定量β-hCG、监测孕妇症状（如出血和盆腔疼痛）来实现期待治疗。

不可存活的CSP的期待治疗与子宫动静脉畸形的产生有关。

外科手术治疗在手术治疗方案中，经阴道和腹腔镜CSP清除术的并发症发生率似乎很低，尽管发表数据有限。

这些方法的潜在优势是在去除CSP时可以切除瘢痕组织并且使周围的子宫肌层重新愈合，但其是否降低了CSP复发的风险尚不清楚。

在没有辅助治疗的情况下，单纯的扩宫与刮宫术会增加并发症的发生，如出血和穿孔。

故指南推荐：手术治疗（尽可能经阴道或腹腔镜）或超声引导下真空抽吸作为CSP的外科治疗，应避免单独使用诊刮术（D&C）（GRADE2C）药物治疗无论是否使用全身MTX，局部或孕囊内注射MTX是药物治疗的首选。

然而关于局部注射MTX的最佳剂量数据有限，从1mg/kg-50mg/kg不等。

选择药物治疗的女性，孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高[2]。

除血清β-hCG>100000IU/L与治疗失败有关外，未发现基线临床特征影响预后。

除此之外，部分CSP患者在清宫术或妊娠物清除术前药物预处理，可阻止妊娠发展，降低术中出血风险。

故指南推